地方基层卫生人才培养模式探索

虞 红 伍立志

宁波大学,浙江宁波 315211

近年来，随着医疗改革的的不断深入，地方对基层卫生服务机构的基础设施建设投入加大，服务条件明显改善，卫生服务利用量逐步增加。然而与硬件条件不断改善相比，软件建设相对薄弱，基层尤其是农村地区卫生人才队伍建设依然是制约基层医疗卫生发展的难题[1]。本文以浙江省宁波市为调查对象，对基层卫生人才的现状进行分析，并针对存在的问题提出解决方案，制定面向基层特别是农村地区的卫生人才培养规划。

1 基层卫生服务现状

1.1 一般状况

宁波市位于浙江省东部，长江三角洲南翼，行政区域内现有建制区、县级市11个，全市常住人口760.57万人，其中，居住在城镇的人口为519.52万人，占68.31%；居住在乡村的人口为241.05万人，占31.69%。2011年上半年社区卫生服务机构门、急诊总人次达到1394.30万人次。全市基层医疗机构现有职工总数为17 486人（含临时人员），在编职工10 023人，占职工总数的67.24%。

1.2 基层医疗机构设置情况

全市现有社区卫生服务中心148个，社区卫生服务站1191个，村卫生室1 806个。覆盖全市574.08万户籍人口，885.25万登记服务人口；社区卫生服务中心均由政府举办，社区卫生服务站由政府举办的有1158家，占97.22%；其中能开展四种以上中医药适宜技术服务的社区卫生服务站有835家，占70.11%，全市有村卫生室 1 806所，其中实行“六统一”管理的为 527家，占29.18%。

1.3 基层医疗机构人员构成

1.3.1 执业构成 截止至2011年6月，全市基层医疗机构在岗人员共17486人，其中在编人员10023人。目前基层医疗机构内卫技人员总数14907，占85.25%，其中在编卫技人员9353人；临床医生6838人，占卫技人员总数的 45.80%；其中全科医生4417人，乡村医生2331人；护士数3880人，占25.99%，其中社区护士数2243人；公共卫生人员1521人，占10.19%。

1.3.2 职称、年龄与学历构成情况 卫技人员中高级职称医生2 163人，占 2.22%，中级职称 1 831人，占 12.26%；35岁以下年龄占60.39%，36岁至49岁年龄占22.92%，50岁以上占16.69%。卫技人员中大专及以上学历占65.41%，中专学历占29.04%，高中及以下学历占5.56%。

1.4 社区责任医生团队建设与岗位培训情况

1.4.1 社区责任医生团队设置及人员配备情况 宁波市自2008年深入实施社区责任医生团队服务模式以来，建立社区责任医生团队1654个，团队成员6653人，其中临床（助理）执业医师3040人，占45.69%，公卫（助理）执业医师563人，占8.46%，护士1526人，占22.94%。每千服务人口配置社区责任医生数1.1764人。

1.4.2 岗位培训情况 近5年来，全面开展对城乡社区卫生服务机构各类卫生人员的系列培训。培训基层防保人员576人，累计完成社区护士岗位培训2114人次，乡村医生全科医学培训2480人次。目前卫技人员中有4937人完成全科岗位培训，已有2326名社区医生和845名社区护士通过省级全科岗位培训，社区医生和护士培训率分别达71.50%、65.82%。

2 存在的问题及原因分析

2.1 城乡差距明显。

目前城乡二元结构的存在导致资源配置不合理，城乡工作和环境条件存在较大差异，经营状况不均衡，导致系统内城乡单位间职工收入存在一定差距，影响了基层卫生人才队伍的稳定性。基层医疗单位尤其是农村地区的卫生适宜人才匮乏和外流现象还继续存在。

2.2 基层医疗卫生服务能力有待提高

全市1191所社区卫生服务站，尚有356所不能开展4种以上中医药适宜技术服务。全市实行“标志标识、进药渠道、医疗处方、发票使用、人事培训和医政管理”六个项目统一管理的村卫生室为527家，仅占全部村级卫生室的29.18%。“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局尚未完全形成，与群众“少花钱、看好病”的要求还有较大差距。

2.3 尚未形成以全科医生为中心的结构合理的人才梯队

目前我国高等医学院校开设全科医学专业尚处于探索阶段[2]，我市全科化培训主要内容是针对在职人员进行短期岗位培训，而经过系统化培训的“科班出身”实用型全科医学人才极其匮乏。

3 解决对策

3.1 推进基层卫生资源统筹配置改革。

以均衡配置为导向，遵循保障与激励并重的原则，建立起与地区经济发展水平相适应的绩效工资制度。建立以服务数量、服务质量和群众满意度为核心的绩效考核体系，形成比较合理的内部分配机制，充分调动基层卫生人员的积极性，增强基层医疗卫生机构活力，提高服务效率。

3.2 转变社区卫生服务模式，提高基层卫生服务效率

完善社区责任医生工作规范，推行网格化管理、巡回式服务，形成主动、连续、综合、有效的服务机制，逐步建立居民健康“守门人”制度，筑牢基层卫生服务“网底”，提高基层卫生服务效率。控制县级以上城市医院普通门诊开设规模，引导一般诊疗服务下沉基层社区，城乡居民社区门诊就诊比例明显提高，完善首诊和小病在社区、大病到医院、康复回社区的医疗服务格局。

建立县、乡、村三级之间医疗卫生资源合理流动、优化配置和合作共享的新机制，形成县乡联动、乡村一体的基层卫生服务新模式。完善城市医院对口支援基层医疗卫生工作制度，明确县及县以上公立医院的医疗技术指导职能，形成联系紧密、分工明晰、帮扶有力的垂直医疗技术指导体系，逐级带动和提升医疗卫生服务能力。建立和推广社区首诊与双向转诊制度。

3.3 制定全科医生培养方案

3．3．1依据中央政策的指导，根据宁波市的地区特点和基层卫生人才培养现状，构建符合宁波市基层医疗卫生发展的全科医生培养体系，主要包括三方面。

①免费定向全科医学学历教育培养体系。

在现已开始招生的三年制临床医学专业全科医学方向免费定向生培养基础上，根据宁波市卫生工作的特点，着力推荐五年制本科临床医学全科医学方向定向生培养的体系构建。对三年制实行一年半基础课程教学在学校，一年半临床教学在基础临床教学基地的模式；对五年制本科实行3+2模式（3年的基础课程的学习和2年的临床教学基地实习）。对课程体系和教学内容进行改革，主要包括优化课程结构，加强全科医学、预防医学和中医学的学习；加强师资队伍建设，招收一批具有基层工作经验、副高以上职称的卫生人员聘为兼职教师；加强实践能力的培养，增加临床基地实习时间，重点培养应用技能。

②成人医学教育培养体系。

对现有基层卫生人员进行培养，对于现有的中专学历的医护人员利用成人教育的政策，每年从基层招收，进行成人全科医学教育的培养。成人全科医学教育在充分利用高等医学院校师资力量的基础上，吸纳有基层工作经验且有一定的职称和学历的医生作为全科医学教育的老师。教学内容以实用性为原则，并进行定期考核。学习结束，考核合格，颁发具有全科医生执业资格的证书，作为上岗资格；不合格者，需进行再次培训，直到合格才能上岗。

③继续教育培养体系。

开展在岗人员的全科医师岗位培训与规范化培训。定期组织全科医学学科继续教育项目，应用多种形式，如培训班、网络远程教育、现场实践培训等，对农村卫生人员进行培训；定期对社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室在岗卫生人员进行全员岗位培训；培训内容以全科医学为主，同时加强预防医学和中医学内容的学习。

3．3．2全科医学规范化培养基地建设 与医疗机构合作，卫生行政机构进行组织，每年招收一定数量本科医学毕业生进行全科方向的住院医师规范化培训。规范化培训的时间为3年，前2年在宁波大学附属医院、辖区内各县级市人民医院进行通科系统培训，第三年基层实践基地进行服务锻炼。培训期间组织全国统一的执业医师资格考试。按照卫生部统一规定的考核方法进行考核，考核合格后并且取得执业医师资格，颁发证书。

3．3．3农村卫生人才临床教学基地建设 以县级市人民医院为龙头，构建由中医院、社区卫生服务中心（基层卫生院）和疾病控制中心组成的临床教育基地体系1～2个。争取地方政府经费投入，医院提供硬件条件和教学生活场所 （100人/年），进行包括实践（实习）生建设、师资队伍建设、教研室建设和教学管理建设等。

[1]中共中央，国务院．中共中央，国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[S]．（中发[2009]6 号）2009:3．

[2]肖智勇．地方医药高专培养农村卫生人才的教改实践[J]．卫生职业教育，2007,25(3)：17-18．