根治性全膀胱切除原位回肠新膀胱术的临床研究

余成全

河南省光山县中医院外东科，河南光山 465450

膀胱癌是泌尿系统较常见的恶性肿瘤，目前常用的手术方式是根治性膀胱全切加尿流改道。该院自2005年6月—2012年4月对21例膀胱癌患者行根治性全膀胱切除原位回肠新膀胱术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例行全膀胱切除术患者中男19例，女2例。年龄42～79岁，平均63.5岁，病程4～30个月。所有病例术前经膀胱镜活检送病理，其中尿路上皮癌16例，腺癌3例，鳞癌2例。按TNM分期：T2N0M0 17例，T3aN0M0 2例，T3aN1M0、T3bN0M0各 1例。术前常规化验肝功、肾功及心肺功能，无手术禁忌证。所有患者在腹腔镜直视下进行。

1.2 手术方式

采用全身麻醉 患者取30°头低足高仰卧，位于脐上缘处气腹针穿刺建立人工气腹，压力为15mmHg，放置30度腹腔镜，分别位于左右腹直肌旁、左右髂前上棘内做四点穿刺。清扫近至髂总动脉、远至闭孔神经、两侧达髂外动脉范围内的淋巴结。髂总动脉分叉处找到输尿管将其游离至膀胱壁外，分离尿道前列腺尖部交界，沿膀胱壁切开腹前壁腹膜进入耻骨后间隙，分离输精管及外侧的精囊腺，同时切开筋膜进入直肠间隙、前列腺，剪断膀胱双侧输尿管及侧韧带，离断前列腺血管蒂并暴露前列腺尖部，将膀胱、精囊组织、前列腺完全游离切除。女性患者在膀胱间隙内和子宫颈游离膀胱颈部，游离膀胱前壁达耻骨后间隙，于膀胱颈远端横断尿道，结扎膀胱侧韧带，将膀胱完整切除。作脐下4 cm小切口，拉回肠至切口外，距回盲部15 cm近侧取40 cm回肠，纵形剖开后用4～0线缝合成贮尿囊，并用5～0线与输尿管相吻合，从贮尿囊前壁穿出。用2～0线将贮尿囊低位开口 与后尿道分别顺时针、逆时针连续缝合并置入导尿管，生理盐水冲洗。

2 结果

21例膀胱癌患者手术均获成功，手术时间4～6 h，失血量为100～400 mL，随访4～48个月，术后早期并发症包括伤口感染、漏尿和肠梗阻，晚期并发症有泌尿系结石、尿路感染等。围手术期死亡1例，主要死亡原因为呼吸、循环系统衷竭。其中白天控尿良好者12例，占57.14%，夜间控尿良好8例，占38.10%,有8例患者术后勃起功能障碍，随访期未发现尿道肿瘤。

3 讨论

全膀胱切除加尿流改道术是泌尿外科比较复杂的手术，近年来，已经成为治疗浸袭性膀胱癌的金标准[1]。目前尿流改道术的的术式已经超过100种，回肠新膀胱术已受到大多数学者的认可。Guillotreau报道全膀胱切除回肠新膀胱术可改善神经源性膀胱功能障碍患者排尿功能紊乱，提高生活质量[2]。Gamal等报道原位回肠新膀胱术对保护肾单位功能有积极作用[3]。因此，全膀胱切除原位回肠新膀胱术已成为治疗膀胱癌的首选术式。

目前对腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术的重建术式有2种，一种是腹腔内法，另一种是腹腔外法。本作者在手术过程中均采用腹腔外法完成手术的。笔者认为腹膜外吻合回肠形成新膀胱和吻合输尿管，缩短手术时间，降低手术操作难度，同时机体内环境的稳定及减少腹腔内污染。术后早期并发症包括伤口感染、漏尿和肠梗阻，因此术后抗感染治疗显得非常重要。术后要妥善固定输尿管支架管并保持其通畅，定时挤捏尿管，循序渐进锻炼新膀胱，同时锻炼提肛肌及腹部肌肉，加强盆底肌训练，加强排尿功能，术后应留置胃管进行胃肠减压，减少伤口张力，促进胃肠道功能的恢复。

总之，根治性全膀胱切除原位回肠新膀胱术具有微创、出血少等特点，术后患者生活质量高，是治疗膀胱癌的理想方法。

[1]Haber GP,Crouzet S.Gill IS.Laparoscopic and robotic assisted radical cystectomy for bladder Cancer:a critical analysis[J].Eur Urol,2008,54(1):54-62.

[2]Guillotreau J,Castel-lacanal E,Roumiguie M,et al.Prospective study of the impact on quality of life of cystectomy with ileal conduit urinary diversion for neurogenic bladder dysfunction[J].Neurourol Urodyn,2011,30(8):1503-1506.

[3]Gamal WM,Osman MM,Hammady A,et al.Modified Nshaped ileal neobladder after radical cystectomy[J].Urol Oncol,2010,16:146-153.