外科治疗甲状腺功能亢进症的临床体会

苏恒宇 李冬玲 张志强 卢正嘉

(黑龙江省鸡西市人民医院 黑龙江鸡西 158100)

甲状腺机能亢进症(简称“甲亢”),是临床上常见的一种内分泌病,由于甲状腺激素分泌过多所致。临床表现以甲状腺肿大、食欲亢进、体重减轻、心动过速、情绪易于激动、怕热多汗、手抖、突眼等症状为主。一般认为甲亢是一种自身免疫性疾病,精神刺激、感染、家族遗传及不明因素等都可导致发生,以女性多见,发病率较高。大多数甲亢患者能经内科治疗得到控制,但手术治疗是最有效、最彻底的手段,能快速控制,恢复和维持正常甲状腺功能,使并发症发生率和病死率达到最小的治疗方法。手术方式主要有甲状腺全切除术、甲状腺次全切除术。现将我院2007年1月至2010年1月入院治疗行甲状腺全切除手术的23例甲亢患者的临床资料总结分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者23例,男8例,女15例,年龄20～60岁,以28～40岁为多。全部病例均有不同程度的心慌乏力、易激动、多汗、怕热、消瘦等甲亢表现及甲状腺肿大,其中Grave病16例,患者中6例合并心脏病,8例有突眼症,1例合并周期性麻痹症。部分病例有内科治疗史,病程3个月～12年。

1.2 手术方法

对患者进行全面检查,术前2周前嘱患者口服他巴唑和复方碘化钾溶液每天3次,使T3、T4下降或接近正常,如仍无法有效控制心率,再加用心得安,达到脉率＜90次/min、基础代谢率＜+20%的手术要求,同时给予患者心理支持,消除紧张、恐惧不良心理,使患者情绪稳定,睡眠良好,必要时可口服镇静药。术前采用颈丛麻醉为主,使患者处于清醒状态,以配合手术时及时了解声带功能,如颈丛麻醉不适的患者采用全麻。术时采用弧形切口,切开皮肤,皮下组织及颈阔肌,逐层分离止血,充分显露甲状腺组织,用7号丝线缝扎腺体将甲状腺向中线牵拉,暴露甲状腺后背侧,避免切断胸锁乳突肌,在远端甲状腺腺体背面分离结扎甲状腺下动脉主干,熟知喉返神经解剖和变异,缝扎不要过深,方向与神经走向平行,将腺叶全部切除再切除峡部及对侧全部腺叶,注意避免损伤甲状旁腺组织,创面冲洗后气管旁置引流管,分层缝合切口。术后应密切观察患者的心率、血压、呼吸、体温等生命体征,常规继续服用碘剂2周或心得安5～7d。伤口予皮片或橡皮管引流,观察切口渗出情况,24～72h拔除。应用抗生素,预防切口感染。

2 治疗结果

本组病例没有发生死亡、甲状腺危象和喉返神经损伤,有2例轻度呛咳,术后1周恢复,患者均痊愈出院。

3 讨论

3.1 临床诊断

甲状腺功能亢进症是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的常见内分泌疾病。主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等症状,主要体征为甲状腺肿大和眼突、手颤、胫部血管杂音等,严重的可出现甲亢危相、昏迷甚至危及生命。诊断最重要的是仔细询问病史和体格检查,测定T3、T4等有助于诊断和鉴别,如血清FT4升高而TSH降低,即可诊断为甲亢。超声检查可了解甲状腺大小,是否有结节,回声的特点。诊断困难时,可进行促甲状腺激素释放激素兴奋试验,也可诊断。

3.2 手术方法

应周密做好术前准备,减少术中出血和避免术后危象发生。药物准备是关键,先行抗甲状腺药物治疗,以硫脲类药物合用碘剂为主,备用心得安和碘剂,患者在术前应达到情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率＜90次/min、BMR＜20%等标准时即可行手术。目前甲亢手术方式以甲状腺全切和次全切为主。

3.3 喉返神经的损伤

是甲状腺次全切除术后一种严重并发症,一侧喉返神经损伤引起患者声音嘶哑,双侧损伤引起患者失音,严重时可引起呼吸困难甚至窒息。常见部位是甲状软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间的部位,喉返神经为白色、有光泽、呈条索状。在处理甲状腺下动脉、不适当的显露喉返神经、缝扎残余组织时容易损伤,如发生损伤,处理很困难,因此要以预防为主,术中严格操作,要反复检查患者发音情况,避免发生。

3.4 甲状腺危象

多在手术后12～36h发生,表现有高热,脉率快弱,大汗,不安,烦躁,谵妄以至昏迷等。如果甲状腺激素在正常范围时,患者受体对皮质激素的敏感度降低,临床上表现为皮质激素缺乏,出现甲状腺危象。较重的甲亢患者,在术中、术后可加用皮质激素以减轻应激反应,并严密监测生命体征,尽早预防危象。

3.5 甲状旁腺功能损伤

行甲状腺手术时,如操作不当可伤及甲状旁腺或误切,为防止发生,在操作时应避免直接损伤腺体,保证甲状旁腺的血液供应,如果误切,立即将其植入肌肉内,并补钙和镇静等药物治疗。