超声诊断在小儿急性阑尾炎中的价值

宋文文

(北京市顺义区第二医院超声科 北京 101309)

急腹症中急性阑尾炎(acute append ici-tis)居首位。发病多见于较大儿童,5岁以后逐年增高,10岁左右最多,而2岁以内因饮食内容与习惯,很少发生阑尾炎,但亦有新生儿阑尾炎的病例,而且年龄越小,病情越凶险,不可忽视。发病者男孩多于女孩[1]。现将我院2003年1月以来,48例小儿急性阑尾炎的声像图特征进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例均为以急性阑尾炎诊断住院手术的患儿,男30例,女18例,年龄2～13岁,10岁左右最多(其中＜5岁4例,5～9岁9例,10～12岁30例,≥12岁5例)。临床表现为转移性右下腹痛(或腹痛)、发热、呕吐、腹部包块及腹泻等。病程最短4h,最长8d。

1.2 检查方法

使用仪器为SIEMENS G50彩色超声诊断仪,探头频率6～10MHz,结合使用3.5～4.0MHz低频探头。患儿取仰卧位,探头频率由低到高,对右下腹及患者所述最痛部位作多切面扫查,肠道胀气者于压痛最明显处,缓慢逐级加压,推开气体。急性炎症阑尾因肿大不能压缩,可清楚显示。观察阑尾大小、形态、内部回声及周围组织的改变,测量并记录阑尾的直径。之后,需探查整个腹腔是否有积液、脓肿形成,肠系膜淋巴结是否肿大等。最后,对炎症阑尾进行彩色多普勒血流观察并记录所见的直接征象和间接征象。

2 结果

在48例阑尾炎患儿中,37例超声有明显的阑尾炎征象,表现为阑尾呈“管状”回声,边缘毛糙,宽窄不一,腔内呈低回声,有的可见腔内强回声的阑尾粪石及声影,周边绕以强回声水肿带;8例未探及阑尾影像,而表现出形态各异的间接征象改变;3例超声检查未见异常。

3 讨论

由于小儿大网膜短,炎症不易局限,所以小儿阑尾炎易于化脓、梗阻及穿孔,甚至危及生命。有数据显示,小儿急性阑尾炎如果在36～48h不能确诊,则穿孔发病率将＞70%。以往外科医师主张早期进行阑尾切除术,结果造成10%～15%的假阳性[2],随着超声高频探头普及应用,假阳性率下降到3%[3],然而,在小儿阑尾炎中,一个特别值得注意的问题,就是阑尾移位超声不易探及。儿童正常阑尾5～10cm,直径0.4～0.6cm,壁厚＜0.2cm,腔很细。阑尾无炎症或急性阑尾炎早期因受其位置和肠气干扰,超声很难探及。多次化脓、坏疽性阑尾炎具有典型的声像图表现,对有直接征象声像图表现的小儿急性阑尾炎,超声诊断较容易,但是一部分阑尾炎超声检查不表现直接征象,而表现为各种各样的间接征象,所以在诊断小儿阑尾炎时,间接征象也很重要。

3.1 急性阑尾炎的病理分型

病理分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎,坏疽性阑尾炎。单纯性阑尾炎的主要病理改变是充血、水肿和白细胞侵润,阑尾肿胀轻微。化脓性阑尾炎也叫蜂窝组织性阑尾炎,阑尾肿胀明显,壁间形成多发性小脓肿,腔内积脓,阑尾周围可有脓性渗出液。坏疽性阑尾炎的管壁缺血、坏死、容易继发穿孔,周围有较多渗出液[4]。急性阑尾炎的声像图表现各有不同。

3.2 诊断急性阑尾炎的直间接征象

直接征象:临床上超声显示阑尾增粗肿大(阑尾的直径＞0.6cm,壁厚＞0.2cm),为一低回声的管状结构,不能压缩,横切面呈卵圆形,似“靶环”,阑尾腔内少量积液,或有粪石强回声后方伴声影。而诊断急性阑尾炎的间接征象也极为重要,其间接征象为:(1)阑尾管壁增厚,炎症进一步发展可以延阑尾颈部向盲肠曼延,引起局部管壁增厚。(2)小儿阑尾炎的浆膜外反应较成人早,渗出液较多,故肠管间、右髂窝或盆腔可见少量积液。渗出液出现的早晚、多少与阑尾病理改变不一定成正比,临床上常可见到阑尾改变轻微而渗出较多的病例[5];多见于化脓性和坏疽性阑尾炎。(3)右下腹腹膜线增厚,正常腹膜线为一均匀线状强回声,层次清晰,厚约0.2cm,可随呼吸移动,是腹腔和腹壁组织之间的分界线。早期阑尾炎性渗出液可刺激临近腹膜,致使局部腹膜水肿、毛糙、增厚,超声图像可见局部腹膜线增厚、粗糙,厚度可超过0.5cm,较大儿童明显,如果阑尾位置变异,如盆腔阑尾,则此征象不明显;(4)右下腹低回声包块,右下腹探及界限不清的不均质的低回声包块,此为阑尾穿孔后高回声网膜聚集、包裹、肠管粘连所致。本组中有3例检查中见到右中下腹低回声包块,无其他超声表现,手术证实阑尾穿孔,大网膜包裹,形成了一个孤立性包块,与周围组织无粘连,而且腹腔内无渗液;(5)右下腹淋巴结肿大,肿大的淋巴结多位于阑尾附近,呈椭圆形低回声的多个结节,并非所有阑尾炎患儿淋巴结都增大,12h或更短时间内的阑尾炎常常无淋巴结增大。淋巴结增大时要与小儿急性肠系膜淋巴结炎相鉴别,虽然小儿肠系膜淋巴结炎患儿有发热、右下腹痛类似阑尾炎症状[6],但腹部超声检查无阑尾炎的其他声像图改变;(6)超声麦氏征:探头在阳性部位的压痛,快速离开时的反跳痛有助于确诊。阑尾的超声显像与阑尾体积、位置、形态差异以及肠管气体、肥胖等干扰因素有关,故易产生漏诊,工作中将探头适当的慢慢加压检查,能在患者可以接受的情况下使阑尾的显示率提高。诊断小儿急性阑尾炎时,超声直接征象固然很重要,但是间接征象也很重要。不能因为缺少典型的小儿急性阑尾炎超声直接征象而排除阑尾炎,只有根据超声声像图直接征象和间接征象、病史、体征、化验及其他检查并进行综合分析,才能更有效地提高诊断准确率。

由于近年超声诊断技术的提高,仪器设备的进步,目前对此病有较理性的诊断效果。超声检查不仅可以用于早期阑尾炎的诊断,还可以用于鉴别那些酷似阑尾炎的其他疾病,甚至可以探查可疑阑尾炎而又不典型的患者,可以显著降低误诊率和正常阑尾切除率,还可以对阑尾的病变程度、病理类型进行评估,对临床治疗方案的选择和决定提供了很大的帮助。

[1] 周永昌,郭万学.超声医学[M].第4版(下册).北京:科学技术文献出版社,2008:1551.

[2] 童尔昌,季海萍.小儿腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,1991:236～240.

[3] 李芙媛,孙文丽,郭全伟.超声诊断小儿早期阑尾炎的初步探讨[J].中国超声诊断杂志,2003,4(6):443～444.

[4] 李治安,临床超声影像学[M].北京:人民卫生出版社,2003,1238～1239.

[5] 夏焙,吴瑛.小儿超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2001:321～323.

[6] 葛辉玉.急性阑尾炎的影像学诊断[J].中国医学影像技术,2003,19(5):644～645.