以上消化道出血为首发表现的脑出血二例分析

周明辉，白妙春

随着我国人均生活水平的提高以及人口老龄化的趋势，脑卒中的发病年龄有提前趋势［1］，其发病率、患病率和死亡率随年龄增长而增加［2］，发病具有明显的季节性，寒冷季节发病率高，尤其是出血性卒中的季节性更为明显［1］。脑出血在大多情况下可根据典型的临床表现及神经系统检查，在第一时间确诊并给予适当的治疗。但有时因出血损伤初始不累及大脑皮质、皮质脑干束、皮质脊髓束、丘脑皮质束等部位，没有出现脑神经及肢体运动、感觉功能受损表现;特别是老年人，对颅压升高敏感性下降，临床表现不明显或以并发症为首发表现，临床容易漏诊、误诊，易延误治疗时间，严重影响患者预后。现报告以上消化道出血为首发表现的2例脑出血患者的临床资料。

1 病例简介

患者1，女，84岁，因恶心、呕吐、头晕15 h于2010－11－17来急诊。之前呕吐6或7次，呕吐物为咖啡样物，偶混有红色血丝，头晕较轻，无明显头痛、肢体麻木及无力症状。于外院化验呕吐物隐血阳性，并行胃镜检查，诊断为上消化道出血，给予奥美拉唑等治疗，无明显好转。既往有高血压病史9年，血压最高180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，规律服用降压药治疗;有脑梗死史，治疗后肢体功能恢复，能正常活动;偶有上腹不适返酸史，间断服用香砂和胃丸治疗;近日偶有咳嗽，无明显发热。查体:体温37.1℃，血压 160/80 mm Hg，呼吸18次/min，神清语利，卧床，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音，心率83次/min，可闻及期前收缩，四肢肌力IV级，病理反射阴性，无脑膜刺激征。经颅脑CT、X线等检查，确诊为左侧侧脑室脑出血、肺部感染、房性期前收缩、低钾血症。予甘露醇、奥美拉唑、酚磺乙胺及抗炎、补钾等治疗，2周后临床治愈出院。

患者2，男，67岁，因呕血5 h于2011－01－05来急诊。呕血2次，为鲜红色，混有胃内容物，伴恶心、心悸、头晕，无明显头痛、肢体麻木、无力症状。既往有高血压史13年，规律服用降压药，平日血压控制在正常范围;有慢性胃炎病史。查体:血压185/110 mm Hg，心率91次/min，呼吸23次/min、规则，心、肺听诊未见异常，腹软，上腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，四肢肢体肌力、肌张力正常，病理反射阴性，无脑膜刺激征。予颅脑CT等检查，确诊为脑出血。因患者强烈要求去医保定点医院治疗，予甘露醇125 ml静脉滴注，联系急救中心转至定点医院。

2 讨论

以上2例患者均为老年患者，在寒冷季节发病，来诊时表现为上消化道出血，但无明显的中枢神经系统损伤后肢体定位表现及颅内压增高表现，接诊时医生很少会考虑到脑血管疾病，容易延误诊断。2例均有多年高血压病史者，脑细、小动脉可发生玻璃样变及纤维素样坏死，血管壁硬化、弹性减弱［1］，较一般人易发生出血。患者无明显神经系统定位表现，与其出血损伤的部位有关;头晕较轻，无明显颅内压升高表现，与老年人易出现脑萎缩，对脑出血及水肿引起颅内压升高有一定的缓冲作用有关。因此，为提高临床的确诊率，对患者及时进行治疗，建议对有呕吐和 (或)呕血伴有头晕的老年患者，特别是有高血压病史，均应常规行颅脑CT检查，以免误诊、漏诊［3］。

1 吴江.神经病学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2010:153，170.

2 贾建平.神经病学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2011:171.

3 顾莹.上消化道出血182例患者的临床分析 ［J］.中国全科医学，2011，14(4):1355－1356.