人工流产后放置宫内节育器时机的选择

范丽芬

近年来，对人工流产后排卵情况的调查显示，人流后最快在2周左右卵巢恢复排卵，约半数妇女在3周恢复排卵[1]。而流产后25.1%的妇女在不足2周就开始性生活，23%的妇女在2～4周开始性生活[2]。因此，在人工流产后第一次月经来潮前就有将近40%的妇女面临再次意外妊娠而接受人工流产的可能。流产后排卵恢复快，避孕知识缺乏，对人工流产的危害认识不足，是人工流产后未及时使用避孕措施造成重复流产的主要原因之一。另外，某些避孕方法的依从性及有效性不够，也是重复流产的另一主要原因。

1 人工流产后立刻放置宫内节育器的可行性

放置宫内节育器仍是我国主要的避孕方法，具有安全、有效、可逆、经济、简便的特点，为广大妇女使用。放置宫内节育器是一种长效的避孕措施，适合于需要较长期避孕以及对一些避孕方法依从性较差的女性。

由于流产对女性的伤害，使妇女对于流产后避孕的愿望强烈。此时，放置宫内节育器不仅容易接受，而且具有以下优点:宫颈口松、宫腔形态清楚，放置宫内节育器较容易，放置成功率高;术后子宫内膜均匀一致，对置入的异物排斥反应轻，同时减轻了妇女对放置宫内节育器后容易引起出血的顾虑。因此，流产后即时放置宫内节育器避免了二次手术的痛苦，及时为女性提供了一种可靠的避孕方法，加强了人工流产后避孕措施的落实，将有助于减少非意愿妊娠和重复人工流产。

我院将去年1～10月份326例人工流产的妇女分两组，第一组226例在人工流产后立刻放置TCU380A，第二组100例在人工流产后第一次月经来潮后放置，放置后第二和第八周随访发现，在第一组中10.62%有严重出血，第二组中严重出血占6%;脱落率第一组8%，第二组7%，两者差异无明显性。仅在第一组中有1例盆腔炎，两组都没有发生子宫穿孔。因此，人工流产后立即放置宫内节育器也是安全、可行的。

人工流产后立刻放置宫内节育器虽有增加，但只要严格掌握手术适应证，子宫穿孔、节育器脱落、感染等并发症是可以降低的。因此，对人工流产后子宫腔大于10 cm，有出血或出血倾向，刮出组织不新鲜或有感染可能、宫腔形态不规则有再次手术可能的，禁忌立刻放置宫内节育器。自然流产者应于第一次月经后放置。

2 人工流产后立刻放置宫内节育器的种类及选择

2.1 宫内节育器的发展及其种类，自60年代起，人们对宫内节育器进行了大量的研究，主要围绕降低意外妊娠率，降低脱落率和减少出血进行的。由于惰性宫内节育器脱落率和带器妊娠率高，1993年已停止生产，改用活性宫内节育器取代惰性宫内节育器。活性宫内节育器分两大类，即含铜宫内节育器和含药宫内节育器。含铜宫内节育器根据不同形态分为T形、V型、宫形等。铜离子有较强的抗生育能力，显著提高了避孕效果，妊娠率及脱落率明显低于惰性宫内节育器。常用的含铜宫内节育器有 VCU220C、TCU220C、TCU380A、活性 V型宫内节育器，TGU380A是世界上应用最广泛的宫内节育器，有效期10年，累积妊娠率＜2%，为标准宫内节育器。

含药宫内节育器的研究已有40余年历史。1970年首次在LIPPE'SIOOP的横臂上至入缓慢释放的孕酮装置，提示能干扰生殖过程。1975年应用左旋18甲基炔诺酮放在聚合物中，通过缓慢释放而起避孕作用，1977年发现聚二甲基硅氧烷是一种合适的载体，能缓慢、长期释放甾体激素。为了减少放置宫内节育器后出血，国内先后研制了含孕激素和含吲哚美辛的宫内节育器。能有效减少放置宫内节育器后的月经血量及不适感[3]。

2.2 人工流产后立刻放置宫内节育器的选择 人工流产后可立刻放置以上各种宫内节育器，但由于各种节育器的不同特点、其放置后的效果也不尽相同，通过知情选择的原则，根据自身不同的情况选择不同的宫内节育器。

目前含铜宫内节育器是我国应用广泛的宫内节育器。TCU380A妊娠脱落率低、副反应小。TCU220避孕效果略逊于TCU380A，但仍是一种性能优良的宫内节育器，宫铜300具有低脱落的特点，活性r380能有效降低副反应的反生率。由于含铜宫内节育器种类多，供选择的余地大，避孕效果好，放置年限长，价格便宜，供应渠道通畅，较适用于我们基层及边远地区的妇女。

释放左炔诺酮的宫内节育器，是含孕激素的宫内节育器(曼月乐)，其作用机制除了宫内节育器本身的避孕作用外，还有孕激素的作用，可抑制子宫内膜的发育，使内膜变薄，不利于受精卵的着床、使宫颈粘液变稠，不利于精子穿透、影响精子在子宫腔内与输卵管腔内的运动，曼月乐避孕效果好，异位妊娠的发生率低，还能减少月经量、治疗月经过多和痛经，防止细菌上行性感染，较少子宫内膜炎和盆腔炎。所以，对于放置其他节育器失败、月经量多或有痛经的妇女，适合选用曼月乐作为避孕工具。

综上述，人工流产后即时放置宫内节育器，不失为一种安全、可靠、简便，易于为广大妇女接受的避孕方法，尤其对于反复多次流产的妇女，避免多次手术的痛苦，有效降低非意愿妊娠和重复流产，保障妇女身心健康，值得在临床推广。

[1]史连丽.放置宫内节育器的并发症及其防治.基层医学论坛，2008，12:249-250.

[2]邓姗，郎景和.左炔诺孕酮宫内缓释系统的临床功用及相关基础研究.国外医学.妇产科分册，2004，(05).

[3]孙应妹，颜士杰.宫内节育器与女性健康 中国计划生育杂志，2012，1(20):51-52.