护护暴力现状及“零容忍”政策应用的探讨

田凌云，李映兰，张 莹

护护暴力现状及“零容忍”政策应用的探讨

田凌云，李映兰，张 莹

近年来，护士之间的暴力现象 (护护暴力)引起了国际上的广泛关注，在我国这一现象十分普遍，但目前相关的研究却很少。护护暴力威胁护士的身心健康，影响护理质量，导致护理差错事故增加和职业倦怠，从而加重护士短缺现象，严重影响健康的工作环境的建立。本研究介绍了护护暴力的概念和分类，旨在了解国内外护护暴力现状，探讨“零容忍”政策在护护暴力中的应用并提出具体建议。

护士;护护暴力;横向暴力;垂直暴力;“零容忍”政策

近年来，护士间暴力行为普遍存在，且已经引起了国际上的广泛关注。护士间的暴力使护士们陷入了无尽的压力和痛苦中，这种痛苦要大于来自于患者、家属或医生的暴力或欺凌［1］。随着时间的推移，护士间的反复敌对行为会给对方造成心理、生理及专业上的伤害;同时也会影响工作氛围 (如导致较差的团队合作能力)，由此会影响患者的护理质量及患者安全;出现差错隐瞒、过度休病假、护理队伍数量不稳定等相关问题。暴力受害者通常会出现压力相关的身体不良反应，如体质量增加或减轻、高血压、心律不齐、肠易激综合征;不良心理反应包括抑郁、焦虑、卑微感、被孤立感［2－3］。本研究旨在分析国内外护护暴力现状，探讨“零容忍”政策在护护暴力中的应用。

1 护护暴力

1.1 护护暴力概念 护护暴力是指护士与护士间产生的不必要的或无根据意图的伤害，有时也称之为护士间的欺凌［2］。

1.2 护护暴力分类 从暴力行为上分为显性的或隐性的敌意行为，显性行为包括不公正的批评、大声呵斥、谩骂、威胁、羞辱，甚至身体上的袭击;隐性暴力，也称冷暴力，行为不很直接，更轻微，包括在背后谈论坏话、忽略、孤立冷淡、打击积极性、对信息的保密等［4］。依据暴力事件受害者与被受害者地位水平可以分为横向 (水平)暴力和纵向 (垂直)暴力;横向暴力，是指各种不友好、不礼貌、对立的行为常发生在相同组织层次的人与人之间［5］，所以横向暴力的称谓适合于描述相同等级护士间的暴力 (如注册护士对注册护士);纵向暴力用于描述不同等级的个体之间 (如老师与学生、注册护士与护生)，即上级对下级实施的暴力行为［6］。

1.3 护护暴力现状

1.3.1 护士－护士横向暴力 MeKenna等［7］对新西兰1 169例第1年执业的注册护士进行调查显示，其中31%的护士称被其他护士低估 (如被视为一个学生)，17%的护士称超过三分之一的学习机会受阻，16%的护士感到被忽视，16%的护士因跟其他人的冲突而苦恼，23%的护士认为她们承担了太多责任但却没有适当的支持。Sincox等［8］指出60%的新护士在上班前6个月内就离开了第一岗位，原因是在工作场所中遭受到了横向暴力。在一个大型的医疗中心调查中，65%的调查对象指出她们频繁地目睹了同事间的横向暴力行为［9］。其他研究同样给出了相似的数据，在一个市区的医学院附属医院内75%的护士遭到了其他护士的语言侮辱［10］。美国、加拿大、香港已经强烈谴责了这种隐藏在职业中的横向暴力［11］。有研究指出不管身心遭受到了怎样的影响，直到其他人指出受害者正在遭受横向暴力，她们才意识到自己被欺凌了;由于护士害怕将暴力事件上报，这样可能会让她们的家人感到羞耻，同时她们也缺少支持［12］。许多管理者不愿意将某些行为视为欺凌行为，如果暴力施加者在临床工作中职位较高，则受害者害怕会触犯到她们而不会采取任何行动［13］。

1.3.2 护士－护生垂直暴力 国内外大部分的研究主要集中于在职护士，而针对护理专业学生的研究很少，一些证据表明，护生在临床实习期间普遍遇到垂直暴力［14］。护生在医院遭受暴力的来源主要是医生、患者及其家属、临床带教老师，但最常被报道的是遭受到护理人员的欺凌［2］。新西兰的一个小组访谈研究揭示，学生因为受到护士较差的对待而感到被无视、凌辱、排斥［15］。Randle等［16］对英国39名护理学生进行了为期3年的定性研究，探讨临床实习对护生自尊的影响。学生们不仅目睹患者被护士欺凌，她们自己也被敌对，消极的临床实习对护生自尊产生了不利影响;她们同时也对选择这个专业很苦恼。Curtis等［14］在研究中指出超过一半的调查对象表示，她们已经经历或目睹垂直暴力;51%的护生还表示，这将影响她们未来的职业生涯和 (或)就业选择。有研究指出，3名护理毕业生中就会有1名考虑离开护理行业，主要原因就是侮辱或羞辱事件［7］。最近对美国学生进行的一项调查报告指出，最常发生的垂直暴力行为是“被护士贬低”，72%的学生同意“护士扼杀了年轻一代的接班人”这种说法［2］。

2 “零容忍”政策

2.1 “零容忍”概念 目前，对“零容忍”概念没有一个固定的定义，主要指在医疗服务场所中，任何对医务人员进行暴力或侵犯的行为都是不可被接受的，即暴力和恫吓将不再被医务人员所容忍，但排除精神健康不稳定者。但仍有些研究指出对于精神健康不稳定者仍然要使用，只不过在使用过程中要小心谨慎［17］。

2.2 “零容忍”政策的提出与发展 “零容忍”政策起源于美国，应用于不被接受的特定的行动或行为［18］，最早应用于毒品、犯罪，最近应用于对学校里行为不当的学生的处理［19］，其他国家如英国、新西兰也采用这种方法［20］。最近许多政府机构和卫生保健组织提倡“零容忍”政策，包括大不列颠哥伦比亚职业健康和安全医疗局、英国国家健康服务中心(NHS)、澳大利亚新南威尔斯健康局及国际护理理事会［21］。尽管无证据显示“零容忍”政策在卫生保健系统里是有效的，但在一定程度上“零容忍”政策可以缓解医疗保健系统里的暴力问题［22－23］。1996年，联邦职业安全和健康管理局 (OSHA)发布了医疗服务和社会服务场所防暴指南。这些指南既不是标准也不是规章制度，只是建议。里面指出管理者应该营造“对于工作场所暴力、语言或非语言威胁或其他相关行为采取零容忍”的氛围［24］。零容忍政策是独特的，它强调对暴力实施者进行制裁［25］，这在其他防暴政策中是不存在的。它的目标就是改变医务人员对于患者及其家属实行暴力的态度，这作为一个理念是值得称颂的。它保障了医务人员自主权，给予了医务人员充分的尊重，指出了患者对医务人员应尽的义务。这样的政策被认为改变了医务人员尤其是护士应该把患者的需求放在第 1 位的发展趋势［26－27］。但是 Whittington［22］认为“零容忍”政策会减少患者适当的表达不满与愤怒的权利，这样反而会激化医患间的矛盾，尽管“零容忍”是一个简洁的政治口号，它潜在地干扰了在任何医疗服务交流中医患之间可被接受行为的微妙平衡。在新南威尔士，政府发表了一份名为“零容忍，对抗新南威尔士州医疗场所暴力”的文件。文件指出医疗场所需要建立并维持对于暴力的“零容忍”的文化氛围［20］。目前有研究指出，“零容忍”政策不适合于外部暴力，即暴力来源于患者及其家属，其可能对于横向暴力是有效的。这个政策的内容可以包括同事间暴力行为的报告程序、冲突的解决办法、内部行政处分施暴者等［21］。横向暴力很普遍和棘手，以至于联合委员会要求所有的医院和组织要决定哪些行为不合适并且采取措施处理这些行为［28］。美国护理中心已经意识到护护暴力的危害，并指出“护护暴力和欺凌不应该再被视为护理社交圈中正常的现象了，在专业的关系中将不被接受”、“在专业实习生中、护士间、专业医务人员之间横向暴力也不被接受”，“零容忍”政策要被采用，护士应该对自己的行为负责［28］。

2.3 “零容忍”政策的应用现状 美国医疗保健系统正面临危机。如果预测准确，到2020年，对护士的需求将增加40%，并且需要增加全日制注册护士40万小时的工作量;而现状不仅是护士离开岗位，且较少有人愿意进入这一行业［29］。其原因还不清楚，但有研究表明，护理是一个危险的职业，其危险性是其他多数职业的4倍。许多国家和国际组织呼吁工作场所暴力零容忍［30］。然而，针对医疗场所暴力的零容忍方法的适用已经遭到质疑。Wand等［20］在急诊科中对零容忍方法的适用进行研究，强调此政策的采用将会随之引起暴力管理方面上的改变，比限制和制裁更重要的是要训练员工降低冲突的技巧和防暴手段。Middleby－Clements等［26］指出，“零容忍”政策的实施会对员工处理暴力事件的自信和能力产生消极影响。Whittington等［31］认为“零容忍”政策会导致医务工作者不自觉的假定患者不合适的攻击行为，进而采用不必要的、直接的、高强度的干预措施，令人更担忧的是，“零容忍”政策的实施不会增强护士管理暴力事件的认知［21］。尽管“零容忍”政策最近已经被几个医疗机构所采用，但还需小心谨慎。有些研究者认为“零容忍”政策是非弹性的，如果不能对某些特殊的暴力行为进行合理的处罚将会引起法律问题［32］。但是当禁止行为的类型有了明确的控制后，“零容忍”政策的重要性就显现了［33］。因此，目前研究者提倡“零容忍”政策应用在护护横向暴力中也许会有效果，对于外部暴力应谨慎使用。Dimarino［34］在研究中指出横向暴力导致工作环境不愉快的氛围，将会对护士个人、团队合作、患者、医疗机构产生不利影响。有效地护理管理是建立并维持“零容忍”的氛围关键，其中包括清晰、简明的行为期望，并对员工表现出的某些不专业的行为给予一定的宽容。

3 “零容忍”政策实施的探讨

仅依靠防暴政策是不能确保有一个安全和谐的工作环境的［35］。如果“零容忍”政策能很好地与以下措施同步进行，那么“零容忍”政策也许会真正地造福于工作场所护护暴力。

3.1 设立“零容忍”政策管理部门 政策的存在与实施同管理部门密切相连，如果管理者对于暴力容忍度低，那么护士的行为也会随之相应改变，也就是说，有了“零容忍”政策，但相应的管理部门不存在，那么这个政策也就名存实亡。政策不能孤立存在，必须要有相应管理部门对此予以支持和管理［24］。Lord［35］研究指出有些员工对待暴力行径没有任何改变，即使她们跟随着管理者的政策，也有超过51%的工作场所暴力受害者认为管理层根本不回应暴力事件，53%的受害者指出管理者没有做出任何解决办法，57%指出没有任何措施来阻止暴力事件的再次发生。所以政策能不能很好地实施，管理者责任重大。

3.2 营造良好的工作氛围 良好的工作氛围对于护护暴力的预防有效，但是目前仍然缺少详细的指导方针，一些因素已被认为会影响工作氛围并且滋生横向暴力:对自我角色缺少清晰的了解、较低的工作控制力或自主权、不良的社会支持、同事间较差的交流能力、无效的领导/监督、紧张的竞争性的工作环境、员工冲突、压力/倦怠、人员流动、身心健康的抱怨［21］。工作场所的氛围常是决定工作人员留下工作的主要因素。工作场所的紧张氛围和欺凌显著地促使护士离职［36］。Arnetz［37］指出管理者和同事的支持是加速工作场所暴力事件平复的非常有效的策略，可反过来创造一个积极的工作氛围。

3.3 给予员工教育和培训 有些研究指出，50%的护士不知道某些政策的存在［24］。给予护士关于护护暴力最常见的形式、处理不恰当行为的方法的教育可能是消除这种暴力的最基本途径［34］。同样需要有针对于护护暴力的培训，对新注册护士的研究中，Griffin［38］评估了认知排演方法对应对同事间暴力的影响，结果显示新注册护士在接受训练后能客观地对待横向暴力，从容应对暴力实施者，提高了新护士对横向暴力的辨别认知。

3.4 学校防暴意识教育 很多实习生在正式进入医院工作前就已经暴露于职场暴力，学院应提前给予护理职场暴力意识培训［21］。包括创建一个支持性的大学环境，鼓励不公平事件的优先上报处理，开设增强学生自信和提高冲突技能的课程并给予场景模拟排演等实习课［14，39］。尽管土耳其有一项研究指出护生同暴力实施者之间进行暴力事件的交流，效果会好很多，但目前对成功的干预方法的研究还是很少的［40］。

4 小结

目前国内外关于护护暴力的研究内容仅局限于对暴力的现状调查，缺乏对暴力的负面影响和对策的深入研究。今后的研究重点应进一步将护护暴力清晰、合理地分类，进而分析护护暴力的影响;进行有效干预，同时建立干预措施效果评价工具;相关部门制定护士间防暴政策、制度，并且给予一定宣传。

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Violence among Nurses and“Zero Tolerance Policy”:A Literature Review

TIAN Ling－yun，LI Ying－lan，ZHANG Ying.Nursing School of Central South University，Changsha 410013，China

Violence among nurses，which has aroused a widespread concern in international community in recent years，is very common in China.But very few related researches have been performed.The violence threats nurses'physical and mental health and quality of care to lead to more accidents，burnout and thus to aggravate the shortage of nurses.It has laid a serious impact on establishment of healthy working environment.This study introduces the concept of violence among nurses and classification to aim at a better understanding of its status quo in home and abroad and to explore the implement of"zero tolerance"policy in violence among nurses.

Nurses;Violence among nurses;Horizontal violence;Vertical violence;"Zero tolerance"policy

R 192.6

A

1007－9572(2012)10－3424－04

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.074

410013湖南省长沙市，中南大学护理学院 (田凌云，张莹);中南大学湘雅医院护理部 (李映兰)

2012－05－26;

2012－08－10)

(本文编辑:赵跃翠)