骨折伴隐性糖尿病患者围手术期护理

阳艳丽

随着人民生活水平的提高，糖尿病(以下简称DM)发病率在我国呈上升趋势。收集我科2006年1月1日至2011年1月1日共收治DM急性创伤骨折手术患者278例，其中87例为隐性DM，占31%。现将围手术期护理报道如下。

1.临床资料

87例患者中，男性38例，女性49例，年龄38～78岁，平均年龄58岁。其中四肢骨折33例，脊柱骨折17例，骨盆骨折伤10例，关节损伤11例，足部骨折伤16例。

2.围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 DM健康教育:据报道约50%的DM患者是在普查中发现［1］。临床也反应出因意外伤害造成骨折入院手术治疗病例中，约1/3患者在术前检查时发现为DM，患者对DM一无所知。为此，我们及时向患者讲解DM的基本知识，说明该病是因生物、社会、心理等多种因素使体内胰岛素分泌不足引起糖、脂肪、蛋白质、水和无机盐代射紊乱而导致血糖升高及排泄尿糖的一种慢性终身性疾病。如长期血糖控制不良可引发多种并发症，导致残疾和过早死亡。通过通过各种方式宣教DM有关知识，并请对DM知识了解多、情绪稳定、恢复快的同种患者谈亲身体会，以鼓励其他患者配合治疗。由于患者面临手术时得知患有DM，产生焦虑、恐惧、悲观、烦躁等不良心理比一般手术患者更明显。因此，针对患者的不良心理反应进行有针对性的心理护理，耐心讲解DM需长期坚持治疗，不能操之过急，只要密切配合，病情是能控制的，从而减轻患者心理压力。

2.1.2 控制血糖:查出有糖尿病血糖升高者，应予降血糖治疗，待血糖控制后再行手术。正常人空腹血糖水平是3.9～6.1mmol/L，餐后两小时血糖是在7.8mmol/L以下，虽然目前尚无统一的围手术期糖尿病患者血糖控制的标准，但更多的研究认为，空腹血糖控制在6.1～10.0mmol/L，急诊手术血糖控制在11.0～14.0mmol/L以下，这样可以减少骨折术后的感染机会，降低并发症的发生。本组有28例患者需急诊手术，血糖14～18mmol/L，采用10%葡葡糖注射液500m l加胰岛素16U加10%氯化钾10m l静脉滴注，滴速从20gtt/min开始，观察30～60分钟无不良反应时，再以40～50gtt/min速度滴入。并随时复查血糖，调整胰岛素用量，待血糖控制在7.8±0.5mmol/L时(一般3～5小时)行手术，取得满意效果。

2.1.3 皮肤准备:糖尿病易合并各种急慢性感染。术前备皮的好坏与术后切口感染的发生密切相关，因而备皮应作为术前护理的主要内容之一，术前1天用肥皂水清洁手术野皮肤并消毒，无菌治疗巾包扎，术前2小时行骨科常规备皮。备皮时严禁刮伤刮破皮肤，并注意保暖。

2.2 术后护理

2.2.1 预防并发症:DM患者因细胞免疫功能减退，机体抵抗力降低，因高血糖致小血管平滑肌细胞增生，毛细血管基底膜增厚，导致糖尿病性动脉硬化，血管变窄而致血栓形成，使微循环发生障碍，皮肤组织供血不足，一旦发生感染伤口难以愈合，术后易感染，并发症多，应加强基础护理。①保持病室清洁、空气流通，温湿度适宜，室内禁止吸烟，用消毒液拖地，限制探视。②保持床铺清洁、干燥，因糖尿病患者易发生疖肿，应保持皮肤清洁，勤换被服，勤擦澡，翻身时避免拖拉等引起皮肤擦伤动作。③注意观察患肢血运、动脉搏动情况、皮肤色泽、弹性，及时发现缺血现象。对有下肢血管病变或神经病变的患者，由于感觉、动脉搏动减退显著，更易损伤。所以对此类患者更要加强护理，做到1～2小时翻身一次，按摩，被动活动肢体，还可以针灸。④注意观察切口，及时更换敷料。注意切口有无红肿、裂开。对糖尿病患者术后切口不愈合者，应每日换药，用无菌生理盐水及3%双氧水冲洗创面，再用无菌纱布擦干创面后，用敏感抗生素颗粒洒于创面，用无菌棉签涂匀，再用0.9%生理盐水加胰岛素湿纱布覆盖创面进行包扎。⑤加强口腔护理，口腔护理2次/天，保持口腔清洁。⑥术后指导。鼓励患者多做深呼吸，扩胸运动，有效的咳嗽、咳痰、痰液粘稠不易咳出时行雾化吸入并轻拍背部，以稀释痰液利于排出，以防肺部及呼吸道感染。⑦鼓励患者自行排尿，尽量避免导尿，因手术所需导尿者，应注意会阴部清洁卫生，用0.5%碘伏棉球擦洗会阴部及尿道口，2次/天，以防泌尿系统感染。观察尿量及尿液性质，了解有无肾功能损害情况。

2.2.2 饮食指导:指导和教育患者及家属掌握饮食疗法，并嘱其长期坚持。①严格定时、定量、定餐，根据病情和个体需要，计算每日对糖、脂肪、蛋白质的需要量，将一天的热量按早餐1/5、中、晚餐各2/5的比例分配。但必须注意术后的营养需求、食物的多样性(指膳食中要包括谷类、薯类、动物性食物、蔬菜、水果等)。在数量和质量上要合理搭配，防止食品单一造成食欲下降，以至营养不良或发生低血糖。②禁烟酒，少吃油炸食品，改变不良生活、饮食习惯。③注射胰岛素30分钟后，必须保证患者进食。

2.2.3 术后心理护理:护理人员在患者术后护理工作中，应经常关心体贴患者，建立良好的护患关系，使患者愿意把自己的顾虑、担心、烦恼告诉我们。对于患者的恐惧和焦虑，护理人员应予以分析、耐心解释、解除顾虑、减轻思想负担、增强患者战胜疾病的信心。同时在进行生活护理或处置过程中，要态度和蔼，善于与患者交谈、沟通，及时解决其舒适问题、疼痛问题、睡眠障碍问题等，同时加强患者对糖尿病与外伤性骨折疾病的知识教育。了解患者的精神状况、饮食情况、血糖水平、尿糖的检测情况。

2.2.4 功能锻炼:术后功能锻炼可改善全身机能状态，促进糖脂代谢，预防并发症，但对活动量、时间须根据患者年龄、病情、自我感觉，合理指导。①根据手术大小、部位、患者耐受力尽早开始。凡不被限制活动的部位都要坚持活动，进行锻炼。卧床患者可采用患肢按摩或下肢抬高－放平－下垂交替方法，以改善肢休血循环，改善缺血症状。②康复期指导患者逐渐增加活动量和活动范围，以感到不累为宜。餐后1小时运动更有利于患者降低餐后2小时血糖，活动时间选择在饭后1小时左右为宜，每次活动控制在30～60分钟［2］。如患者运动后出现头晕、胸闷不适、疲劳，应分析原因，暂停运动，卧床休息，给予处理。再调整运动量，以保证患者运动治疗的安全。

2.3 出院指导

2.3.1 向患者介绍糖尿病的相关知识，使患者了解糖尿病的治疗与骨折愈合的关系。对患者进行糖尿病饮食、运动及药物治疗教育，使患者养成良好的遵医行为。

2.3.2 指导患者用药:在抗糖尿病药物方面，应指导患者正确服用降血糖药物。一般黄脲类在餐前30分钟服用或饭中服用，双胍类对胃肠道反应大，可在饭中或饭后服用。对于患者要密切注意药物的不良反应，例如药物过敏反应、细胞减少、贫血、皮肤瘙痒和皮疹等，如有必要可进行肝功能和血象方面的检查。另外，服药一定要定时定量，不可随时增加或者减少药量。

3.讨论

糖尿病是由于体内胰岛素分泌障碍而导致的以血糖增高为主要特征的慢性终生性疾病，其病程长，并发症多，存在明显的骨代谢紊乱，骨量减少，骨质疏松率高达50% ～60%，骨折发生率明显增高。骨折后大部分患者需要手术治疗。由于糖尿病患者存在严重的代谢紊乱，易并发各种感染，愈合能力差，易引起骨折延期愈合，甚至不愈合。围手术期的护理在骨折手术的恢复起关键的作用。此外，要教导家属对患者出院后的护理方法。由于糖尿病再次发生骨折的可能性较大，因而使患者及家属增强保护意识，注意日常的护理是非常必要的。

1 刘振平，陆菊明.老年人糖尿病［J］．中华老年医学杂志，1997，16(4):249.

2 王大海，施耀方.糖尿病患者的运动疗法及护理［J］．中华护理杂志，1997，32(8):445.