浅谈如何提高护理书写记录水平

高 娜 邝 军

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点［1］。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行质控院科两级管理，护理部定期抽查，及时根据存在问题制定相应措施，病房设立病历质控护士，对每份病历进行自查，实行科室自我完善控制，使我院护理记录书写质量有了很大提高，现总结如下。

1.提高书写质量的措施

1.1 规范化的培训方法

1.1.1 法律法规培训:医院不定期组织法律法规培训，护理部用实际病历教育引导，重点分析护理记录中易出现的法律问题，通过警示作用，加强护士的法律意识，保证护理记录的真实、客观、及时、准确、完整。

1.1.2 文书书写培训:采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式，定期举办学习班，讲述如何书写护理病历，目前存在问题如何整改，怎样进行病历质控等，对年轻护士狠抓基本功训练，鼓励老护士做好传、帮、带，经常检查、督促年轻护士正确及时书写各项护理文书。

1.2 临床思维训练观察 观察患者病情变化是护士的基本功，也是护理记录素材的主要来源。有人认为，临床护士工作的3/4是观察［2］，护理记录观察是护士在临床工作中有计划、有目的地考察某个患者、某种现象或事物的知觉过程［3］，在实践中强化专科疾病护理常规的掌握，根据专科疾病护理观察项目及内容，确定护理要点，将中级职称以上护士视为业务骨干，发挥其专业指导作用，审查危重患者的护理计划和护理措施的落实，并对低年资护士在病情观察方面予以重点指导。

1.3 加强自控、科控、院控等三级质控 要求每位护士对自己所管床位患者的病历，每天进行自控;科控员及护士长把好病历出科关，经常检查督促在院病历完成情况;护理部及质控科每周对病历进行抽查，质量控制科对CD型及死亡病历进行终末质控，每月将检查结果及整改措施及时反馈给临床科室，要求相关科室及时整改，并定期在护士长会上总结分析，结果与薪资挂钩，通过反复检查，不断改进，使病历缺陷逐渐减少。

1.4 加强医护沟通，确保记录的一致性 在一份病历中，患者的出入院时间、病情变化时间应明确，有差别时应相互沟通过成一致，同时加强护患沟通，以保证病历的真实性，医护或护理之间发现记录中有不相符内容，应核实后修改，严格执行查对制度及执行医嘱制度，执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名，及时记录皮试结果，下班前应回顾本班工作完成情况。护士长应加强检查督促，防止差错的发生。

2.讨论

强化护士法制观念，树立自我保护意识，提高护理人员的法律意识和质量意识，加强医护人员对病情及治疗的及时交流，及时核对医护记录，努力保持护理记录的真实性、可靠性、准确性、完整性等法律依据效力原则［4］，在“举证倒置”的医疗环境下，护理人员应不断加强法律意识，规范自己的行为，能在法庭上提供有效、真实的证据，以保护护患双方的权益。

科学化管理是保证护理记录书写质量的重要手段［5］，实施自控、科控、院控三级质控制度，可强化病历质量管理，针对护理记录书写人员班次不固定，参与书写人员多，临床监控难度大等问题，特设病历质控护士对护理记录进行检查把关和审查，最大限度地减少护理记录缺陷。

1 周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量［J］.护理管理杂志，2002，11(6):19.

2 邹立志，谭寿莱.临床护理观察学［M］.西安:西安交通大学出版社，1990:1－12.

3 邹立志，谭寿莱，刘镜屏.临床护理观察学［M］.广州:华南理工大学出版社，1997，67 －287.

4 苏兰若，谢淑娟.1028份护理记录中相关法律性问题的分析与对策［J］.中华护理杂志，2004，39(9).

5 崔小箐.加强年轻护士护理记录书写质量控制的体会［J］.中国老年保健医学，2010，8(6):67.