急性梗阻性化脓性胆管炎的外科手术体会

郭振

急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是临床常见的胆道感染急症，具有发病迅速、病情危重、变异性高和病死率高等特点［1］。笔者通过对自2010年2月至2012年2月间来我院急诊手术的99例患者进行回顾性分析，现作如下总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2010年2月至2012年2月间来我院急诊手术的99例患者，其中男40例，女59例，年龄29～75岁，平均55.9岁。其中有50例并发败血症，21例并发精神神经症状;有24例存在既往胆道手术史，74例存在胆道基础疾病。术前B超检查，有69例显示胆道结石。

1.2 诊断标准 临床症状:Reynolds五联征:腹痛、黄疸、寒战高热、休克、中枢神经系统抑制作用。右上腹压痛，伴有或不伴有疼痛。实验室检查:WBC＞20×109/L，血小板计数下降，心率加快。超检查提示胆总管或肝总管部扩张或狭窄，或者出现明显的结石声影。对于无典型的临床症状而实验室检查阳性的患者亦可确诊［3］。

1.3 方法 基础治疗:患者入院后立即给予补液抗休克，同时大剂量激素和足量抗生素联用，同时纠正内环境紊乱，稳定患者状态后尽早实施急诊手术。根据患者的病情严重程度不同，行单纯胆总管切开取石和T引流，对于无结石患者的胆道狭窄者可只行胆道切开T引流术;对于病情不严重者，胆总管切开取石加胆囊切除术加T引流;对于胆总管狭窄者可行胆总管空肠吻合术，术后随访一年［2］。

2 结果

91例患者完全治愈，8例患者死亡，术后1年内有13例患者复发出现胆道狭窄和黄疸、白细胞升高等症状和体征。14例死亡病例中有7例急诊手术前存在内环境紊乱，术前抗休克和一般治疗无效超过8 h;3例出现多器官衰竭;2例出现心衰;2例术中并发急性胰腺炎。91例经手术治愈的患者中，有11例出现术后腹腔感染，13例复发患者中12例经内科保守治疗后得到治愈，1例进行了二次手术，效果良好。

3 讨论

AOSC可有急性梗阻性胆管炎的梗阻持续存在而转化而来，胆道狭窄和胆道结石存在于胆道时，导致胆总管内压力升高胆囊内胆汁淤积，为细菌的繁殖创造了良好的环境。同时肝总管的压力升高可导致肝内胆管黏膜上皮损伤，含有胆红素、血栓、菌体和各种毒素通过胆管进入血循环，引起败血症、休克，进而引起多器官功能衰竭。AOSC入院已经诊断后，应立即补液抗休克，纠正内环境紊乱，足量抗生素治疗，在最短时间内进行外科急诊手术，降低胆道张力。

根据调查结果显示术前内环境紊乱不能纠正明显提高了患者的死亡率，所以在临床上急诊手术应尽早进行，并不一定要等到抗休克有效、酸中毒纠正后在进行手术，以免延误最佳治疗时机，使病情进行性加重，提高患者的手术风险。有时胆道梗阻就是败血症休克的原发病因，在患者状态稳定或有一定好转甚至并未改善时，采取手术去除梗阻病因，清除感染灶，术后患者休克、酸中毒可及时治愈。根据调查显示在7例抗休克治疗无效小于8 h的患者中有6例患者成功治愈，2例患者死亡;相比于20例抗休克治疗无效超过8 h的患者中，仅有6例患者成功治愈，另外14例患者应各种并发症而死亡;尽早进行手术明显提高了患者的生存率。依据调查结果显示术后仍有2例患者出现腹腔感染，所以患者术后仍应大剂量抗生素和激素联用预防感染纠正休克，使患者成功度过危险期。待患者病情稳定后激素逐渐减量使用。

综上所述，AOSC属临床急症，入院后一经确诊应尽早作手术治疗，解除梗阻，去除感染病灶，降低死亡率。

［1］高卫东，姚礼庆，周平红，等.胆总管结石继发急性梗阻性化脓性胆管炎的急诊内镜治疗.中国内镜杂志，2001，7(2):47-48.

［2］宋鸿，孙桂华，孙大勇，等.内镜下鼻胆管引流治疗急性梗阻性化脓性胆管炎(附25例报告).第一军医大学学报，2003，23(9):981-983.

［3］Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a multicentre randomized controlled trial.中华医学杂志(英文版)，2005，118(24):2034-2040.