早期经口进食有助于喉癌术后咽瘘的愈合护理体会

胡香云 籍虹

喉癌手术后影响了正常的呼吸、发音、饮食功能。一旦并发咽瘘，需长时间禁食并行鼻饲，个别严重患者还要经历反复的咽瘘修补术，其身心创伤更大，使患者对治疗失去信心，会产生悲观绝望、烦躁易怒。良好的心理状态是疾病康复的重要保证。咽瘘是指唾液贮积于皮下或切口下组织，形成脓腔破溃至皮肤或切口，使下咽、食管腔与皮肤相通成窦道，并且唾液或食物经此窦道向皮肤外溢出，形成皮肤瘘，它是喉癌术后较常见的并发症之一。我院于2004年9月至2008年4月对20例咽瘘患者进行早期经口进食护理治疗咽瘘取得了较好效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 20例患者均为男性，年龄40～75岁，其中行全喉切除术15例，下咽癌5例，本组均行全喉加部分喉咽节除与颈淋巴清扫术，术前全身检查均没有影响机体愈合的糖尿病等基础疾病。

1.2 方法 及效果:咽瘘发生后尽早引流，清除坏死组织，加强气道护理，用3%双氧水、生理盐水清洗伤口，根据药物敏感试验选用敏感抗生素纱条填塞伤口加压包扎，对于换药瘘口不能自愈的改行手术治疗。本组5例有3例通过换药护理自愈，1例通过再手术愈合，另1例通过二次再手术愈合。20例患者均鼻饲饮食10 d后拨出鼻饲管，开始经口进食指导训练。①不含唾液的“干吞”动作每天练习6次，每次15 min左右，②以软团状食物开始进食，食物大小为成人拇指末节大小为宜，如为米糕、馒头、面包、香蕉等。在护理人员指导训练下逐步过度至正常饮食。③患者每次进食后用漱口液漱口。④局部清洁瘘口3次/d，瘘口内用抗素纱条充填，并及时更换衣物或围脖，进食后清洁颈部。⑤进食指导的同时遵医嘱进行全身治疗包括静脉应用抗生素和补充电解质，每日静脉输液补充1000～1500 ml。20例患者瘘口均在5～12 d愈合，无营养性疾病发生。

2 护理

2.1 心理护理 喉癌手术后影响了正常的呼吸、发音、饮食功能。一旦并发咽瘘，需长时间禁食并行鼻饲，个别严重患者还要经历反复的咽瘘修补术，其身心创伤更大，使患者对治疗失去信心，会产生悲观绝望、烦躁易怒。良好的心理状态是疾病康复的重要保证。护理人员应与患者及家属进行良好的沟通，学会倾听患者的烦恼、痛苦，并给予更多的关心、理解、支持和鼓励。提供必要的有关咽瘘的健康知识，以实际病例向患者解释咽瘘是完全可以治愈的，以消除思想顾虑，使患者得到多方面的支持帮助，调整好心态，树立战胜疾病的信心。

2.2 营养支持 患者经过大手术，再加感染形成咽瘘，造成蛋白质丢失和分解代谢增加，机体出现负氮平衡、营养不良，机体的免疫功能受抑制，导致淋巴细胞减少，更加重感染，严重影响伤口愈合，因而营养支持非常重要。咽瘘患者应给予高热量、高蛋白、高维生素的匀浆膳食或各种营养素管饲，每天2000 ml左右。同时静脉供给复方氨基酸、脂肪乳、必要时输白蛋白等，以满足机体糖原异生的需要，减少肌蛋白的消耗，有利于伤口的愈合。

2.3 颈部护理 咽瘘患者部分唾液分泌物由瘘孔流出，颈部敷料常被浸湿，瘘口周围皮肤易致皮炎，影响愈合。敷料一旦被浸湿，应随时更换，保持颈部干燥。感染控制后，局部区域加压包扎，以利瘘口缩小，促进新鲜肉芽组织增生。为了让大瘘口变小、小瘘口愈合，常采用勤换药堵唾液的方法，保持瘘口周围清洁、干燥，有利于肉芽生长。在本科常用方法是:发现颈部皮瓣红肿、皮下积液或切口有渗液时，敞开瘘口，去除坏死组织，用五黄油纱条(南昌大学第一附属医院烧伤中心研制)填塞瘘口，加压包扎，视瘘口情况及分泌物的多少换药，一般每天换药1～2次，严重者每天换药2～3次，并密切观察瘘口组织的生长情况，直至咽瘘愈合。

2.4 颈部修复皮瓣的观察和护理 如患者瘘口大，经换药治疗和缝合治疗无效时，可采用胸大肌、胸三角肌、斜方肌等皮瓣进行瘘口修补术。手术成功与否的关键是皮瓣是否成活，因而应对伤口进行仔细观察和护理，及时提供病情信息。首先应保护皮瓣，做到“四轻”，即轻换药、轻包扎、轻翻身、轻按摩。嘱患者避免头部过度活动，以免吻合口缝线或组织裂开。同时避免对皮瓣血供血管的机械压迫，具体方法是:以美蓝标记皮瓣血供血管的皮肤投影，作好血管的保护。其次是观察皮瓣的局部变化，即皮瓣的色泽、弹性、温湿度、肿胀程度等。每天换药时采用无菌小针从植皮片边缘试刺，观察局部出血的性状，判断血运情况，了解皮瓣的存活程度。

2.5 气管切开的护理 保持气管套管的通畅、固定床前常规备负压吸痰装置，吸痰时动作要轻柔，左右旋转由深部向上提吸，吸痰一次不超过15 s，l根吸痰管只能用1次。内套管每4～6 h清洁消毒1次。术部敷料保持清洁干燥，时刻注意套管固定于气管中，防止脱管。每隔30 min 1 h向套管内滴含有庆大霉素、沐舒坦、生理盐水2～3滴。以防形成痰痂、血痂，滴药时注意沿气管套管内壁滴入，避免引起刺激性咳嗽。

3 讨论

咽瘘是喉癌术后常见的并发症，综合报道及自身体会咽瘘与下列因素有关

3.1 术者因素 手术损伤过大，黏膜缺损过多，缝合张力过大，黏膜对合不整齐，留有裂隙，切口设计因素等。

3.2 患者因素 如糖尿病、低蛋白血症、肝功能损害和坏血病均可使胶原蛋白合成率降低，明显提高了咽瘘的发生几率。

3.3 外界因素 术后鼻饲流质可致营养缺乏、术前放疗、化疗、术后伤口感染等。

20例咽瘘采用早期经口进食护理，其中喉癌15例，下咽癌5例，僦后第10天开始经口进食，同时给予局部清洁与全身支持治疗。20例咽瘘在5～12 d愈合，平均8.3 d.临床全喉切除术后采用早期经口进食护理有利于咽瘘的愈合。

咽瘘是喉癌、喉咽癌手术后最常见的并发症。咽瘘一般出现在术后4～12 d，临床表现为颈部切口部位红肿疼痛位发热、流出脓液、唾液、食物、分泌物等。咽瘘传统治疗方法是延长鼻饲时间，同时抗感染全身营养治疗，直至瘘口完全愈合后再经口进食，但会使患者住院时间延长，增加经济负担。另外，因长期不能经口进食造成营养状况下降，不利于恢复。