经皮肾镜超声碎石取石术治疗输尿管上段结石临床分析

马曹生

经皮肾镜超声碎石取石术治疗输尿管上段结石临床分析

马曹生

目的探讨经皮肾镜超声碎石取石术治疗输尿管上段结石的方法及效果。方法回顾性分析2010年1月至2011年6月期间应用经皮肾超声碎石取石术治疗56例输尿管上段结石患者的临床资料。结果56例患者均一次穿刺成功，建立经皮肾镜微创通道，手术时间70～160 min，其中一期手术取净结石50例，其余6例口服排石药物，3周后排出治愈。术后2～5 d复查腹部平片，净石率为89.3% (50/56)。无大出血及输尿管穿孔、狭窄等严重并发症。结论经皮肾镜超声碎石取石术治疗输尿管上段结石临床疗效好，结石清除率高，安全、有效、创伤小，恢复快，值得临床推广和应用。

输尿管上段结石;经皮肾镜;超声碎石术

1 资料与方法

1.1 一般资料本组56例，患者均由B超、静脉肾盂造影(IVP)、腹部平片(KUB)、CT确诊，有手术指征［2］。年龄22～73.6岁，平均42.4岁;其中男32例，女24例;有ESWI史47例。双输尿管上段结石4例，右输尿管上段结石28例，左输尿管上段结石24例，结石直径1.2～2.6 cm。合并血肌酐增高者9例，2型糖尿病8例，肾积脓2例，高血压17例，老年性肺气肿5例。冠心病6例，输尿管上段结石合并肾积水50例，集合系统分离0.7～8.5 cm。

1.2 手术方法患者先取截石位，本组56例采用腰麻加硬膜外麻醉。用9.5 F STORZ输尿管镜检查患侧输尿管并置入0.032英寸Urovision斑马导丝，尽量越过结石，接下来置入去头5 F输尿管导管，两腔球囊导尿管保留导尿。患者腹部垫高，然后取俯卧位，接下来B超定位引导下穿刺。腋后线至肩胛下线第11肋间至12肋下为穿刺点，用Umvision 17.5 G肾穿刺针穿入肾集合系统，放入0.032英寸Urovision斑马导丝，用Cook筋膜扩张器沿导丝从8 F开始一般以2 F逐渐递增进行扩张，扩张至16 F或18 F(多数为18 F)时留置Peel-away鞘建立经皮肾微通道，9.5 F STORZ输尿管镜沿经皮肾微通道进入肾集合系统内，腔镜灌注泵冲洗下流量200～600 ml/min，灌注泵压力调整在100～200 mm Hg范围，60 W激光(550 m光纤，能量1.5～2.0J，频率10～20 Hz，)或APL气压弹道碎石机(14 mm碎石探杆，压力0.2～0.4 kPa，频率l0～l2 Hz，)进行碎石并取石。合并同侧肾结石予同时碎石取石。然后术者在斑马导丝引导下患侧输尿管内顺行放置双J管，最后留置l6～l8 F肾造瘘管。全部患者术后抗感染治疗。患者术后4～5 d摄尿路平片，无异常后拔除肾造瘘管和导尿管。我们在患者手术后3～4周膀胱镜下拔除双J管。

2 讨论

输尿管上段结石分复杂性(嵌顿性)、单纯性(非嵌顿性)两种。对于单纯性输尿管上段结石，我们采用体外冲击波碎石治疗就可以取得满意的疗效，而复杂性输尿管上段结石.单纯采用体外冲击波碎石治疗的成功率只有35%［3］。复杂性输尿管上段结石结石以下一般会存在输尿管扭曲，狭窄，成角;结石嵌顿以上肾盂积水，输尿管扩张，结石嵌顿处息肉生长;术中结石退回肾盂，这样输尿管镜碎石治疗时进镜失败，同时应用体外冲击波碎石治疗时，尿液冲刷作用降低，输尿管扭曲，狭窄，成角、肾脏泌尿功能下降，治疗效果差。

我们采用微创经皮肾镜取石术治疗复杂输尿管上段结石具体需要注意以下几个方面:①目标选择中盏，穿刺时穿刺角度适当向头侧倾斜，穿刺点适当向腋后线靠近，输尿管镜就可以最大限度到达输尿管低位，患者不是过度肥胖，输尿管镜一般都能到达第4腰椎水平，还有少部分能到达第5腰椎水平。如果患者感染性结石或者并发肾功能损害，我们先行穿刺或者肾造瘘，充分引流及抗感染后再行碎石取石术。②穿刺前10 min静脉注射速尿2O mg，我们发现这样可以大大可降低经皮肾穿刺造瘘难度，进一步减少结石残留的机会，同时避免输尿管结石返回肾脏。留置输尿管导管的目的主要是阻挡结石下移，及碎石结束前辅助冲洗出残留结石。作者采用微创经皮肾镜取石术治疗46例输尿管上段结石，均为原位碎石，并一次性清除结石。③剥皮鞘选择16或18 F，过大不能将剥皮鞘推人输尿管上段，过小明显增加结石清除效率，发现结石后，我们在直视下将剥皮鞘推入输尿管上段再碎石，这样可以有效消除结石，同时可以避免碎石块返回肾脏。

［1］王仁顺，谢衡生，莫克俭，等.输尿管结石治疗进展与现状．中华泌尿外科杂志，2005，22(10):636-638．

［2］那彦群，叶章群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2011版.北京:人民卫生出版社，2011:216．

［3］黄锦坤，李逊，吴开俊，等.3种不同术式治疗复杂性输尿管上段结石的疗效比较(随机对照研究)．中国微创外科杂志，2006，6(2):103-105．

随着人们生活水平的提高，人们的饮食结构也在逐步改变中，疾病的发生也不断增加，输尿管上段结石是泌尿外科常见的疾病，此病与饮食有密切关系的疾病。结石若不及时清除，输尿管上段结石可导致排尿受阻、血尿、腰腹痛、肾功能衰竭，给患者造成巨大的痛苦［1］。我们采用微创经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石取得满意效果，现总结报告如下。

274400山东省曹县人民医院泌尿外科