腹腔镜手术治疗贲门失弛缓症围术期护理体会

李 晶 曲红莲 浦瑶瑶 胡水晶

(吉林省前卫医院手术室，长春 130021)

腹腔镜下贲门括约肌切开术(Heller手术)在国内外逐渐兴起，使贲门肌失弛缓症的治疗出现了根本性的变化［1，2］。2000 年 4 月 ～2011 年 8 月，我院完成腹腔镜下贲门括约肌切开、胃底折叠术(Heller手术)58例，效果满意，现将围术期护理体会报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，男30例，女28例。年龄28～61岁，(46.5±3.2)岁。病程 6个月 ～7年，(5.1±1.2)年。均有严重的吞咽困难，进食后反流及体重减轻，其中34例伴有胸骨后疼痛。术前均经胃镜及X线检查确诊，X线呈典型的“鸟嘴样”或椎状改变，食管扩张明显，直径均＞7 cm，最粗者直径达9 cm。所有病例均通过食管测压、上消化道造影明确诊断并排除食管恶性疾病。28例接受过内镜扩张治疗无效。均无心、肺等重要脏器功能障碍，无难以纠正的凝血功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 术前护理 术前为患者讲解腹腔镜下Heller手术的效果，可缩短术后住院时间，创伤小。例如，术中切开时，在食管内置纤维内镜引导下，可防止损伤食道黏膜;介绍手术组成员及成功病例，增加对医务人员的信任感;说明与手术相关的注意事项等，消除不良心理反应，以良好的心态迎接手术。术后需要转入ICU者，耐心说明ICU监护的必要性，使患者有心理准备，避免恐惧、紧张、焦虑。对食管极度扩张、食管内有食物残渣、胃镜示食管黏膜充血水肿者，术前2～3 d禁食、输液，生理盐水进行食管冲洗。术前2 d禁食，使用全肠外营养。术前留置胃管、尿管。

1.2.2 术中护理 全身麻醉麻醉后，巡回护士摆放患者为仰卧位，将两腿伸直水平分开成70°～110°夹角，保持功能位，两腿之间距离以术者站立操作舒适为准，手术床抬高10°～20°。洗手护士协助医生消毒铺单，连接仪器，配合医生做切口，建立气腹后，置镜。探查完毕后，在监视下协助置入trocar。术野清晰显露贲门和膈裂孔后，为减少术中出血，递穿刺针穿刺预定切开处，使用一次性吸引管注入正肾上腺素盐水。超声刀及分离钳递给主刀医师，分离贲门及食管下端，置食管纤维内镜，在纤维内镜指引下，纵向切开食管下端肌层及贲门下肌层，使肌层下黏膜剥离至食管周径的一半，以保证贲门松解畅通，然后行270°胃底折叠。分离食管裂孔周围和离断胃短血管都易引起出血，备好电凝配合。分离结束后，递20 cm 3-0 prolene线将胃底缝合固定于两侧切开的食管浆肌层。缝合完毕后，冲洗、止血，递分离钳夹持方纱块放入腹腔，蘸干水分及血液，经食管纤维内镜再次检查证实食管黏膜无破裂后，放置腹腔引流管，术毕。

1.2.3 术后护理

1.2.3.1 一般护理 全麻术后常规护理，返回病房，即可拔除尿管。半卧位或斜坡卧位。拔除引流管后，健侧卧位。

1.2.3.2 早期活动 术后麻醉清醒后，生命体征平稳即嘱患者离床活动，协助患者伸缩肢体、翻身等，在护士搀扶下先坐于床边适应，再站立床边片刻，然后慢慢在病房内行走，逐步增加活动量，以促进胃肠蠕动的恢复，注意被动活动与主动活动相结合。

1.2.3.3 并发症的观察 ①出血:保持引流管通畅、固定。全面观察并记录引流量的多少、色泽、性状等。辨别是残留冲洗液、血液，还是消化液。若引出液速度较慢，量少，色淡，应继续密切观察。若出现大量血性引流液时，应警惕腹腔内出血，应及时报告医生。正常24 h引流量＜10 ml时，引流管即可拔除。②胃食管漏:保持胃管引流通畅，密切观察胃管内是否有新鲜血液引出。若腹腔引流管内有新鲜血液持续流出，颜色不变或逐渐加重或引流液内混有咖啡色、墨绿色液体时应警惕食管漏，应及时报告医生。疑有穿孔时，可口服美蓝，2 ml稀释成20 ml口服后瞬间观察腹腔引流液有无蓝色液体出现;可口服稀释的硫酸钡悬浊液10～20 ml进行食管造影明确诊断［4］。必要时用0.9%生理盐水间断抽吸、冲洗胃管，应少量多次，并保持胃肠减压的通畅。③胃食管返流:进食后严密观察有无返流现象，有无嗳气、返酸、胸骨后烧灼样疼痛、呕吐等症状，特别是夜间患者入睡时，抬高床头，加强巡视，严防胃内容物返流误吸入呼吸道和窒息。④吞咽困难:拔除胃管后，可先口服清水少许，进行观察，继而给予半量流质饮食，少量多餐。第3天进半流食，症状缓解，无呃逆、呕吐，无烧心感，逐步进全量流质饮食。术后第5天左右过渡到半流质饮食，第7天开始普食，以易消化、少纤维的软食为宜，细嚼慢咽，并增水分摄入量，忌食过多过饱，避免吃冷或刺激性食物，并维持至2周后半流食逐渐过渡到普通饮食。患者进食时注意观察患者有无咽下困难等进食梗阻症状。术中若有食管黏膜破损行修补术者，术后禁食时间应延长至第5～7天。进食前用水溶性造影剂胃、食管造影检查是否有食管漏，无异常，亦无腹胀可进食，必要时给予胃动力药或做进一步处理。

1.2.3.4 出院指导 进食后行食管造影无异常即可出院。术后进行长期随访，术后3个月行胃镜、上消化道造影及食管测压。指导患者出院后保持开朗情绪，少生气，少动怒，饮食调和，少食多餐，饭后不立即平卧，多适度运动，咳嗽时及早用药。

2 结果

58例顺利接受手术。术后即拔除尿管，拔除尿管后2～4 h开始排尿。6～12 h下床活动。腹腔留置引流2～3 d。留置胃管12～24 h。术后第1天即可进半流食，约1周后逐渐过渡为普食，0.5～3个月后恢复到普通饮食。2例进食后有嗳气、反酸，其中1例24 h内超过4%的时间食管pH＞4，疑为食管的有效蠕动并未得到治疗和恢复，术后快速吞咽仍有症状出现，未给特殊处置，继续观察症状消失出院。无出血、穿孔、胃食管返流。50例随访6个月～3年，状况良好，均无复发。

3 讨论

贲门失弛缓症虽然是一种良性疾病，但对生活质量、健康影响极大。患者常采用一切办法，包括体位、饮水、反复吞咽并单独进食，易产生心理压力，严重影响其社交活动。我们认为充分的术前准备，术后并发症的观察、预防及有效处理是对有本病实施有效护理的关键。体位与早期活动对贲门失弛缓症术后恢复很重要，半卧位或斜坡卧位可使膈肌下降，利于呼吸，能减轻切口张力，使切口疼痛缓解，另外，半卧位能减少胃食管反流的发生。腹腔出血多因分离胃短血管或脾、肝脏牵引不当所致，有时分离食管裂孔周围时也可发生出血，对于有食管炎病史的患者更应加强引流管的观察。吞咽困难多由于腹腔镜下贲门肌层切开术贲门食管下段肌层切开扩张部分不完全，有遗漏或深度不够，没有达到治疗效果或术后肌层黏膜充血水肿所致［5］。本组1例吞咽困难，复查食管钡剂造影，钡剂通过缓慢，无食管下段及贲门部狭窄，食管扩张后症状减轻，继续进食后症状逐渐缓解后出院，3个月后随访无复发。常见并发症即术后食管返流，本组实施贲门括约肌切开加部分胃底折叠术(Heller手术)，有效避免此并发症的发生。强调遵医行为及定期回院复查的必要性，定期随访。

1 Wang YR， Dempsey DT， Friedenberg FK， et al.Trends of hellermyotomy hospitalizations for achalasia in the United States，1993－2005:effect of surgery volume on perioperative outcomes.Am J Gastroenterol，2008，103(10):2454 －2464.

2 Sweet MP，Nipomnick I，Gasper WJ，et al.The outcome of laparoscopic hellermyotomy for achalasia is not influenced by the degree of esophageal dilatation.J Gastrointest Surg，2008，12(1):159－165.

3 曲红莲，郭 雨，李 晶，等.腹腔镜下食管裂孔疝修补术的护理体会.中国微创外科杂志，2010，10(8):765 －766.

4 赵宏志，秦鸣放，王 庆，等.腹腔镜联合胃镜微创治疗贲门失弛缓症26例分析.中国实用外科杂志，2010，30(8):684－686.

5 朱安东.腹腔镜贲门肌层切开术.见:陈德兴，主编.消化道微创外科手术学.北京:人民卫生出版社，2011.137－139.