肝硬化食管静脉曲张内镜下套扎临床分析

席智文

肝硬化食管静脉曲张内镜下套扎临床分析

席智文

目的探讨急诊内镜下套扎对肝硬化食管静脉曲张破裂出血的安全性及临床疗效。方法回顾性分析2008年1月至2011年12月间接受单纯食管静脉曲张套扎术(EVE)治疗46例患者的临床资料，观察其疗效、再出血率及并发症。结果46例急诊止血成功43例，静脉曲张总体消失26例，1年内再出血15例，部分患者术后出现轻度的胸骨后烧灼样不适及吞咽困难，可自行缓解，无严重并发症发生。结论单纯套扎治疗曲张静脉创伤小、成功率高、安全、有效且并发症少，能有效控制活动性食管静脉出血，值得临床推广。

食管静脉曲张;内镜套扎治疗;急诊

肝硬化(hepatic cirrhosis)是肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征［1］，男性多见，肝硬化是常见病，各种慢性肝病发展的晚期阶段，世界范围内平均年发病率约为100(25～400)/1O万，门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagealvaricea bleeding，EVB)是肝硬化失代偿期常见并发症，病死率极高。近年来，内镜介入治疗食管静脉曲张(esophageal vari.ces，EV)临床上取得很好的临床疗效，操作技术较易掌握，临床应用曲张静脉消失快，并发症比较少，再出血率低，慢慢成为EV的首选治疗方法。2008年1月至2011年12月我院采用内镜下食管静脉套扎术(EVL)治疗肝硬化EVB患者46例，取得良好效果，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例肝硬化并食管静脉曲张破裂出血患者，均符合2009年消化道静脉曲张及出血的内镜诊治规范中的适应证，排除禁忌证［2］。其中女11例，男27例，年龄38～72岁，平均年龄49.5岁。根据实验室检查、B超、胃镜等确诊为肝炎肝硬化，其中乙型肝炎肝硬化30例，丙型肝炎肝硬化16例。按2003年我国《食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范(试行方案)》分级标准［3］:重度静脉曲张26例，中度静脉曲张20例，肝功能Hild-Pugh分级:A级16例，B级15例，C级15例。

1.2 患者血液循环状态稳定的情况下进行EVL，给予患者建立静脉通道，应用生长抑素静脉滴注。术前禁食6～8 h，采用Wilson Cook六连发套扎器，Fujinon2200胃镜。我们先常规给予患者内镜检查，观察活动出血情况、EV范围、程度及红色征，同时选择需套扎的静脉部位。医生将六连环套扎器安装于内镜上，将带套扎器的内镜送至患者贲门部，对曲张静脉进行吸引套扎。如果患者因活动性出血不能观察清楚，不能确定出血点时，我们先用生理盐水加凝血酶反复冲洗出血部位，在患者出血暂时控制时进行套扎。套扎完后我们应用冰盐水反复冲洗，仔细认真观察，确定无活动性出血后再退镜:如果有渗血，我们应用硬化剂及组织粘合剂治疗。24 h后给予患者流质饮食，72 h后改半流饮食。嘱患者少食多餐，缓慢吞咽，避免过硬、过冷食物。患者术后1～2 d需要卧床休息，无特殊情况，然后可下床轻度活动，可逐步增加活动量，避免大幅度动作。注意患者有无呕血、黑便、胸骨后不适或疼痛、发热等，定期复查血常规、肝肾功能、凝血功能等。术后严密观察患者血压、脉搏、呼吸等基本生命体征，术后常规给予患者抑酸剂(奥美拉唑或泮托拉唑)及生长抑素治疗，术后2周内镜复查。

作者单位:476100河南省商丘市第一人民医院消化内科

2 结果

46例急诊止血成功43例，静脉曲张总体消失26例，1年内再出血15例，部分患者术后出现轻度的胸骨后烧灼样不适及吞咽困难，可自行缓解，无严重并发症发生。

3 讨论

肝硬化是我国的常见病之一，我们发现大约40%～70%的肝硬化患者出现食管静脉曲张，其中肝硬化患者1/3将发生出血，其中首次出血患者病死率为20% ～40%，再出血率为50% ～80%，一级预防是指对从未发生EVB的患者进行治疗，预防首次静脉曲张出血，达到降低病死率、改善患者生存质量的目的。预防肝硬化门脉高压出血的理想方法是一级预防，但是大多数患者一般是在出血后才发现静脉曲张，预防的方法有应用药物、内镜下硬化剂治疗、内镜下食管静脉套扎术等。药物治疗是我国现阶段EVB救治中最常用的方法。应用药物一般选择非选择性B受体阻滞剂，如果患者不耐受或依从性差者可选用EVL。国内一项研究认为［4］，急性EVB的各种治疗疗效比较，依次为联合治疗、外科治疗、EVS、药物治疗、EVL及三腔二囊管，EVL是控制急性食管静脉曲张出血的首选内镜疗法，硝酸酯类、TIPS或EVS均不推荐用于EVB 的原发性预防［5］。

我们发现，食管静脉曲张破裂出血临床上病死率高，并且再出血率高，是肝硬化失代偿期最常见、最严重的并发症之一，防治食管静脉曲张出血便成为失代偿期肝硬化是最主要的工作。EVL操作简便、所需时间短、止血效果确切，与内科常规治疗相比，EVL治疗食管静脉曲张有良好疗效，食管静脉曲张出血患者再出血率和病死率均明显下降，成为治疗食管静脉曲张出血的首选方法之一。EV结扎后l周～4周内有急性炎症反应，血管内血栓机化，坏死组织脱落，肉芽组织增生，最后逐渐被瘢痕组织取代，周围组织纤维形成瘢痕，最终达到止血及预防再出血的目的。

食管静脉套扎术是一种较简便、疗程短、并发症少的内镜介人治疗方法。临床上影响EVL疗效的相关因素包括 ①操作医生的套扎手法，需要吸引充分，对准靶静脉，尽可能避免无效吸引，还要避免另外一种情况，如果在套扎时吸引过度，可能诱发大出血，直接影响疗效;患者肝功能对EVL疗效影响。我们发现，肝功能分级为C级者再发率高。如果患者肝功能较差，食管静脉套扎具有一定的风险，如果患者套扎环脱落，再次出血则很难控制。②伴有严重胃底静脉曲张者复发几率高。如果患者食管静脉曲张伴有胃底静脉曲张出血者，我们认为先采用食管静脉硬化治疗;急诊手术，大多数视野不清，不容易判断出血点，患者生命体征不稳定，我们认为EVL在患者出血控制后再进行EVL操作。③套扎脱落期间的生活护理影响疗效。根据我们的经验，一般在套扎后5～10 d内，大多数套扎环会脱落，需要嘱咐患者必须进流食，避免咳嗽、便秘、活动等，应用生长抑制素减少消化液分泌，尽可能避免发生脱落大出血。④食管静脉曲张直径＞8 mm者，一般会仅在曲张的静脉上进行了部分套扎，没有全周结扎，如果套扎环脱落时诱发大出血，不宜被控制。

总结我们的临床经验，取得较好的近期疗效。我们的体会是:①一般食管静脉曲张起始于食管胃结合部。在食管下段密集套扎可有效阻断曲张静脉血流，我们强调密集结扎应在食管下段。而且可减少术中和术后脱环引起的出血。我们发现从短期的内镜复查的情况看，首次套扎18个环的效果似乎还优于首次套扎12个环的效果。密集套扎的静脉消失可以取得满意效果。②一般情况下按照常规方法，每例患者一般需要前后进行3次套扎。密集套扎可减少套扎次数。常规的套扎方法要求套扎从齿状线以上2cm开始，我们临床操作是从贲门或跨贲门开始的套扎，对食管胃静脉曲张有效。可达到阻断曲张静脉向胃延伸，齿状线以下的套扎可能值得进一步总结。③我们在术中套扎时，吸引要充分。只有吸引充分，才套扎环才不易脱落，能形成较大的套扎球，这样才能有效的阻断曲张静脉的血流。如何有效充分的吸引，切忌一直将套扎头牢牢贴紧靶静脉和食管壁，我们发现套扎头对准靶静脉后缓慢吸引，同时轻微上下移动套扎头，这样有利于充分的吸引。这样不仅不能充分吸引，还有可能吸破黏膜或血管。④内镜下密集套扎治疗肝硬化食管静脉曲张，手术比较简便和顺利。患者术中和术后无出血，这样手术比较安全。

总之，急诊内镜下套扎且止血效果确切，是治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的一种疗效确定的方法，在临床操作上急诊内镜下套扎也存在一定的风险，需要操作医生选择好恰当的适应证、把握好套扎时机，手术后对患者妥善处理。随着内镜套扎术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的在不同医院中逐步推广，套扎技术也逐步提高、成熟。成为治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的首选方法，而且同时可反复套扎直到曲张静脉消除或明显变细，减少再出血。

［1］陆再英，钟南山.内科学．第7版.北京:人民卫生出版社，2008:446-463．

［2］中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张组.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年).中华消化内镜杂志，2010，27:1-4．

［3］中华医学会消化内镜学分会.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范．中华消化内镜杂志，2004，21(3):149-151．

［4］食管静脉曲张调查协作组.全国多中心食管静脉曲张破裂出血治疗调查分析．中华消化杂志，2007，27(6):374-377．

［5］李建生，张明礼.2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南．胃肠病学和肝病学杂志，2008，l7(2):85-92．

Liver cirrhosis esophageal varices ligation under endoscope in clinical analysis

XI Zhi-wen.Department of Digestive System，Shangqiu First People's Hospital of Henan Province，Shangqiu 476100 digestion

ObjectiveTo explore emergent endoscopic ligation in the treatment of esophageal variceal bleeding in liver cirrhosis:safety and effectiveness.MethodsA retrospective analysis of 2008 January to 2011 december accept pure esophageal variceal ligation(EVE)in treatment of 46 cases of patients with clinical data，to observe its efficacy，the rebleeding rate and complications.Results46 cases of emergent hemostasis successfully in 43 cases，varicose veins generally disappeared in 26 cases，in 1 years hemorrhage 15 cases，partial patients after mild retrosternal burning discomfort and difficulty swallowing，and relieve itself，no serious complications occurred.ConclusionSimple ligation in treatment of varicose vein of small trauma，high success rate，safe，effective and less complications，it can effectively control the activity of the esophagus venous bleeding，worthy of clinical application．

Esophageal varices;Endoscopic variceal ligation;Emergency