47例经蝶窦入路垂体巨大腺瘤手术并发症分析

奚 卓 滕 浩 冯天达 李少一 刘云会

中国医科大学附属盛京医院神经外科，辽宁 沈阳 110004

垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，人群发生率一般为1/10万～7/10万，在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10%[1]。临床医生通常将直径大于30 mm的垂体腺瘤称为巨大腺瘤。目前治疗方法中，首选经单鼻孔-蝶窦入路切除巨大垂体腺瘤已被广大临床医生所接受，虽然部分发达地区已采用内镜下手术，但经显微镜下手术仍然在临床被广泛使用。本文对我院2007年1月～2011年12月在显微镜下行经单鼻孔-蝶窦入路的47例巨大垂体腺瘤切除患者手术并发症情况进行回顾性总结及分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组47例患者中，女25例，男22例；年龄17～49岁，平均49.5岁；病程3 d～20年，平均住院11.2 d。

1.2 症状和体征

47例患者中，视力下降36例；头痛23例；肢端肥大4例，月经不调、闭经及泌乳7例；性欲下降4例；心慌气短1例；继发血压升高1例；嗅觉减退1例；无症状2例。

1.3 影像学检查

垂体巨大腺瘤的定义目前尚存在争议，本文结合我院具体病例及病程特点，将直径大于30 mm作为入组条件。

1.4 内分泌激素检查

泌乳素（PRL）升高19例；皮质醇低于正常值患者10例；促肾上腺皮质激素（ACTH）升高9例；甲状腺激素降低8例；生长激素（GH）升高4例；促甲状腺激素（TSH）升高 1例，FSH升高3例。

1.5 手术方法

全部病例均采用经单鼻孔-蝶窦入路，进行肿瘤切除。

2 结果

本组47例患者中，术后出现甲状腺激素下降12例，术前正常术后下降3例，术前升高术后正常1例，经口服激素治疗，1周内甲状腺激素均恢复正常。皮质醇激素下降9例，经静脉应用激素后好转；尿崩症8例，均为一过性。继发出血3例，2例经单鼻孔行血肿清除术后好转，1例二次开颅清除血肿后患者长时间昏迷。嗅觉短期丧失1例。脑脊液鼻漏1例，后经腰大池置管持续引流后好转。

3 讨论

显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路和其他经蝶窦入路相比，具有不需切开上唇黏膜、不需分离鼻底及鼻中隔黏膜、创伤小、出血少、无鼻中隔缺损和口唇麻木等并发症发生的优点。加之可直接通过蝶窦开口打开蝶窦前壁，进入鞍底，手术路径短，不易伤及丘脑下部及额叶组织，减少了并发症而且术后恢复快[2]。但对于该手术并发症也应引起足够的重视，这多与解剖变异、术者手术熟练程度、病变性质和肿瘤大小等因素有关，结合本组47例手术患者的具体情况分析如下：①垂体低功。本组术后出现甲状腺激素下降12例，经口服激素治疗，1周内甲状腺激素均恢复正常；对于皮质醇低下患者，若症状明显，可经静脉应用皮质醇激素纠正，并逐渐过渡至口服片剂，本组9例皮质醇激素下降患者，除1例长期服用口服药外，其余均1周内好转。因此，对于术前检查出现甲状腺激素或者皮质醇激素下降患者，均需要服用相应激素进行补充，待激素水平正常后方可手术。术后垂体低功主要表现为无力、恶心、精神状态差等，一般认为多由于术中将垂体组织切除或因残瘤出血肿胀压迫造成。而多数巨大垂体腺瘤病例术前MRI可见垂体表现，T1像腺垂体表现为一薄层高信号，可明显增强，常被肿瘤挤至后上方，顶部，少数位于肿瘤的侧方，底部，前方或者包裹肿瘤[3]。故术中辨认比较困难，容易损伤，术后容易出现垂体低功。这就要求术者充分熟悉正常垂体组织形态，术中避免损伤正常垂体组织，减少牵拉。又因垂体组织较肿瘤组织韧，术中应尽量用吸引器及刮匙吸出肿瘤组织，避免锐性切除。术后密切观察患者病情变化，定期复查激素水平，可以及时预防和治疗垂体低功。②尿崩。尿崩是经蝶窦手术切除垂体腺瘤最常见的并发症，发生率可达10%～60%[4]。多因术中牵拉垂体柄或者损伤丘脑，神经垂体等，有文献认为如损伤部位在鞍膈以上，则会出现永久性尿崩症，如在鞍膈以下损伤垂体柄及神经垂体，则多出现暂时性尿崩[5]。巨大垂体腺瘤多向鞍上发展，垂体柄多受压，术中容易受牵拉，术后尿崩较多出现。本组8例尿崩患者均为一过性，术后短期内即出现，多给予醋酸去氨加压素肌注，效果显著；对于依赖该药的患者可给予口服片剂继续治疗，多数可纠正。同时应注意离子紊乱出现，尤其是低钠血症。③继发性出血。出血性并发症，无论是术中出血还是术后出现颅内血肿，均是经蝶窦手术最为严重的并发症之一，虽然其发生率很低，但一旦出现，预后多较差。因肿瘤较大，多侵袭海绵窦及双侧颈内动脉，故最常见术中出血为海绵窦出血，此类出血缓慢，且通过明胶海绵及棉片压迫多可止血；随着术者手术技巧及对疾病认识的提高，目前术中损伤颈内动脉的情况较少见，颈内动脉破裂多因过度牵拉或者过渡切除所致，术中应明确解剖结构，避免入路偏离，避免过度牵拉肿瘤；术后出血多因肿瘤切除不彻底，或者止血不合格所致。术中注意感觉肿瘤质地软硬，且先刮除后方及两侧，再刮除前方的肿瘤，避免鞍膈过早下陷，进而损伤蛛网膜或者导致与蛛网膜黏连的小血管断裂，导致蛛网膜下腔出血。而且鞍隔过早下陷会影响术野，导致肿瘤无法全部切除，增加术后残留出血风险。面对质地较硬的肿瘤（如长期服用溴隐亭的患者），术中应避免过度牵拉，锐性切除时注意辨别正常垂体组织。目前多数临床医生倾向肿瘤切除后采用神经补片或者大腿脂肪修复鞍底[6]。但该方法的弊端是一旦术后出现血肿，即不能及时排出，并且向鞍上发展，甚至破入四脑室。本组术后出血3例，均行鞍底修补，2例术后当晚即出现视力下降，复查头CT见鞍区血肿，急诊行单鼻孔入路血肿清除术后，势力恢复；1例患者术后躁动，复查头CT见鞍上血肿，破入侧脑室，该患者因肿瘤较韧，一期手术时未完全切除出现术后出血，后经开颅清除血肿后，长时间昏迷，植物状态生存。故对于巨大垂体腺瘤，术中明确切除肿瘤且见到鞍膈下降，方可行修补；若肿瘤存在残余，或者鞍膈下降不明显者，可于蝶窦内留置引流管，避免术后出血而无法排出。术后密切观察临床症状变化，若患者出现视力下降、重影、意识状态变化等，应及时复查头部CT。④脑脊液鼻漏。本组发生术后脑脊液鼻漏1例，因术中切除肿瘤时损伤鞍膈，虽经明胶海绵填塞，但术后仍出现脑脊液鼻漏。经过行腰大池置管引流，约1周后好转。对于巨大垂体腺瘤病例，因肿瘤较大，多向鞍上发展，故很容易损伤鞍膈，因此术中切除肿瘤应遵循一定顺序，避免鞍膈过早下陷，在进一步切除肿瘤时将下陷的鞍隔破坏造成脑脊液漏。术后一旦出现脑脊液漏，可通过改变体位，或者留置腰大池引流进行治疗，多数可治愈，必要时行二次鞍底修补。⑤嗅觉丧失。本组出现嗅觉丧失1例，术后3 d后逐渐好转，考虑与鼻黏膜水肿有关。采用显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路，只要把握正确的手术入路，嗅觉损伤可能性较小。

总之，显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路切除垂体巨大腺瘤，虽然其效果及优势已被广大临床医生所接受，但仍可发生多种手术并发症，需要给予足够的重视。临床医生应加强专业的显微外科培训，熟悉局部解剖，熟练掌握手术技能，全面掌握患者术前情况，关注手术环节，不断总结经验可有效避免手术并发症的出现。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2008：620-658.

[2]任祖渊.侵袭性垂体腺瘤的研究现状及展望[J].中华神经外科杂志，2000，16（增）：112-115.

[3]刘爱贤.经蝶窦入路垂体腺瘤手术并发症分析[J].中华神经外科杂志，2011，27（12）：293-295.

[4]周良辅.现代神经外科学[M].上海：上海复旦大学出版社，2001：543.

[5]徐德生，任祖渊.经蝶垂体腺瘤切除后尿崩症的临床研究[J].中华神经外科杂志，1995，11（14）：222-225.

[6]郑勇，吴永刚，王继超，等.神经内经下经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术并发症的防治[J].中华神经外科杂志，2011，27（12）：229-231.