切复内固定结合VSD技术治疗Lisfranc骨折脱位13例

黄 磊 梁 冰 杨 成 王海丰浙江省海盐县中医院 海盐314300

Lisfranc 骨折脱位是发生在足跖跗骨关节的骨折脱位，该处损伤的发生率较低，约占全身骨折的0.02%[1]，临床容易漏诊、误诊，治疗不当后期将造成患者足底疼痛、足弓塌陷及正常步态周期的失调。我院自2010年1月—2011年7月采用切复内固定结合VSD 技术治疗Lisfranc 骨折脱位13例，取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例；年龄18～56岁，平均39.3岁。闭合性损伤10例，开放性损伤3例。致伤原因：压砸伤6例，碾压伤4例，坠跌伤2例，单纯扭伤1例。术前按Myerson[2]分型：A 型2例，B1型2例，B2型5例，C1型2例，C2型2例。

1.2 治疗方法 13例入院均急诊手术。术前常规检查，在腰麻下行切复内固定术。切口根据骨折和脱位的类型决定。一般取第1、2 跖骨间和3、4 跖骨间纵形切口。在1、2 跖骨间切口保护足背动脉及腓深神经，显露相应的跖跗关节，清理影响关节复位的软组织及骨碎屑，纵向牵引予复位。先复位第1跖跗关节，复位后用2.0 克氏针由第1 跖骨基底部向内侧楔骨周围固定。再用克氏针向中间楔骨固定复位第2 跖跗关节。同样，通过3、4 跖骨间的切口复位3～5跖跗关节脱位，根据三柱理论，分别予克氏针固定于楔骨及骰骨上。对于跖骨多发基底部骨折伴脱位的，可以予复位后在跖骨基底部克氏针横行穿过各跖骨串葫芦形固定。复位及固定满意后剪断克氏针埋于皮下。切口常规不缝合，创面用VSD敷料覆盖，术后常规封闭负压吸引，维持负压在200～400mmHg。术后常规予预防感染及消肿治疗。1 周后打开敷料，视皮肤张力决定是否缝合，一般经过1周的消肿治疗，可予II期缝合。若皮肤张力仍较大，予再次清创，缩小创面，继续VSD负压引流。待肿胀消退完全后缝合。一般术后6周开始部分负重，术后3个月完全负重。

2 结果

本组病例随访3～19个月不等，平均7.8个月。无术后切口感染及皮肤坏死，切口均II期缝合，无植皮。无1例发生骨筋膜室综合征，骨折均获得骨愈合。无足弓塌陷。按美国骨科足踝外科协会（AOFAS）评分标准[3]，对术后疗效进行评价，优8例，占61.5%；良4例，占30.8%；差1例，占7.7%。总体优良率为92.3%。

3 讨论

3.1 Lisfranc 骨折特点 跖跗关节是中足的复杂结构，在步行时完成重力由中足向前足的传导，并在步态各期支持人的自身负荷。直接或间接暴力均可导致跖跗关节脱位，在低能损伤中，直接暴力打击跖跗关节或跖骨负重轴，外旋力导致前足外展，跖跗关节脱位。在高能损伤中，暴力方式较多，损伤形式也较多，常见的高处跌下或直接暴力作用于前足，跖跗关节突然强屈，跖骨垂直位着地所致，由于跖跗关节背侧关节囊薄弱，可以撕脱而使跖骨基底向背侧脱位。不仅有跖跗关节的骨折脱位，而且多伴有足的明显肿胀或软组织的严重挫裂伤，甚至并发足筋膜室高压症。

3.2 VSD技术在足骨筋膜室综合征的应用 足部有9个骨筋膜室，包括内侧、外侧、中间、跟骨、4个骨间肌筋膜室以及内收肌筋膜室。暴力导致跖跗关节脱位，软组织往往肿胀严重，加上骨折脱位引起骨筋膜室腔隙的空间改变，很容易诱发足的骨筋膜室综合征，出现足的过度疼痛，皮肤和感觉的变化。传统治疗方法是切开减压，常规换药，待肿胀消退后再行切复内固定术。和传统治疗方法比较，VSD 技术在骨筋膜室综合征的治疗中具有明显优势：①将开放创面变成闭合创面，不需要换药，减少常规多次换药导致的污染和交叉感染，减少内置物感染的几率。②变被动引流为主动引流。不受体位限制，全方位引流渗出物和坏死组织。③VSD的持续负压作用有利于降低间室压力，促进局部血液循环，刺激肉芽生长，有利伤口愈合，缩短治疗时间。

3.3 治疗注意事项 ①重视病史。足部的任何损伤都要考虑有Lanfranc损伤的可能性，特别是低能量损伤，有学者统计误诊率可达20%[4]。所以应认真查体，仔细触诊每个跖跗关节是否有压痛，是否畸形。认真阅片，X线片必须有正、侧、斜位片，必要时摄应力位片。何小文[5]建议X 线阴性的可疑病例常规CT检查。正常的足正位片上第2跖骨干内侧应与中间楔骨的内侧面在一条直线上，正常足的斜位片上第4跖骨干内侧应与骰骨的内侧面在一条直线上。任何直线的中断都要警惕是否有Lanfranc 损伤。②无手术禁忌症常规急诊手术。相对以往的择期手术而言，急诊手术优点是复位相对容易，解剖位置容易辨认，跖跗关节间没有机化组织填充。早期因足背肿胀明显，很难通过查体来判断足背动脉是否损伤。急诊手术可以常规探查足背动脉，因为足背动脉在1、2跖骨处分支进入足底形成足底动脉，脱位时可能损伤，使血供中断，有导致前足坏死可能。本组13例中有2例探查发现足背动脉断裂，予修补吻合。③术中采用克氏针固定操作简单，缩短手术时间，对跖跗关节面影响较小，固定时需遵循三柱理论：第1跖骨和内侧楔骨组成内侧柱，第2、3跖骨和中外楔骨组成中柱，第4、5跖骨和骰骨组成外侧柱，固定顺序为内侧柱-中柱-外侧柱。重建三柱才能维持中足的稳定，此外多枚克氏针联合固定能获得良好的稳定性。④术后采用VSD技术封闭创面。过去急诊手术对皮肤和软组织的处理很棘手，往往因皮肤和软组织缺失或因伤口肿胀而难以关闭创口，增加感染机会。VSD 技术的应用使创面的处理不再复杂，需注意的是无菌半透膜覆盖创面时需将脚趾一起覆盖，如果只覆盖足背，由于足趾的不规则性容易封闭不严而漏气。

总之，Lanfranc 损伤的治疗还在不断的探索之中，尚存在认识不足，治疗不规范等现象。笔者采用急诊切复内固定结合VSD 技术治疗Lisfranc 骨折脱位取得了良好的治疗效果，值得临床推广运用。

［1］Aitken AP，Poulson D.Dislocation of te tarsometatarsal joint［J］.J Bone Joint Sury Am，1963，45:246-260.

［2］Myerson MS，Fisher RT，Burgess AR，et al.Fracture dislocat ions of the tarsomet at arsal joints:end results correlated with pathology and treatment［J］.Foot Ankle，1986，6:228.

［3］窦榆生，廖永华，师建军.跟骨骨折的CT分类及疗效现状和进展［J］.中国骨伤，2008，21（3）：206.

［4］Coss HS，Maons RE，Buoncristiani A，et al.Abduct ion stress and AP weight bearing radiography of purely ligamentous injury in t-arsomet at arsal joint［J］.Foot Ankle Int，1998，19:537.

［5］何小文，黄涛，刘成文.跖跗关节骨折脱位的诊治体会［J］.中国骨与关节损失杂志，2008，23（80）：697-698.