科学接种 呵护健康

徐爱强 张丽

（山东省疾病预防控制中心，山东济南250014）

科学接种 呵护健康

徐爱强 张丽

（山东省疾病预防控制中心，山东济南250014）

编者按：生物制品是以微生物、细胞、动物或人源组织和体液等为原料，应用传统技术或现代生物技术制成，在改善人类生活质量、延长人类寿命方面做出了突出贡献。随着微生物学、免疫学、细胞生物学、分子生物学等学科的发展，生物制品进入了快速发展时期。本期我刊特邀该领域知名专家共同策划了 “生物制品合理使用专刊”，对生物制品的现状与发展趋势进行梳理，并重点对其安全性和临床合理使用、不良事件监测等方面进行了探讨。

对疫苗接种在疾病控制中的作用、目前的问题及应用前景进行了评述。长期的实践证实了疫苗的安全性及在疾病控制中的重要作用，完善我国疫苗免疫决策体系和接种实施保障体系、进一步发挥疫苗作用是今后的工作重点。

疫苗；成就；安全性；决策；应用

疫苗一般是指利用病原微生物及其代谢产物，经过人工减毒、灭活或基因工程等方法制成，用于预防传染病的自动免疫制剂。目前世界卫生组织（WHO）将各种免疫预防制剂统称为“疫苗”[1]。近年来，随着疫苗日益广泛使用，疫苗安全性不断受到公众特别是儿童家长的质疑，基层预防接种人员在实施疫苗接种时也常心存疑惑。如何做到科学接种，充分发挥疫苗的作用，同时加强疫苗安全，减少预防接种反应纠纷，已成为目前我国疫苗接种工作必须面对的问题。

1 疫苗接种取得了伟大的成就

18世纪末，英国Jenner E博士发明了牛痘疫苗，开启了现代人类利用疫苗与传染病斗争的历史。随着牛痘疫苗的广泛使用，人类最终于1980年取得了消灭天花的巨大成就。200多年来，疫苗在人类与疾病斗争史上写下了光辉的篇章。

在全球消灭天花和发达国家成功控制儿童传染病的经验启示下，1974年第27届世界卫生大会（WHA）正式提出实施扩大免疫规划（Expanded Programme on Immunization，EPI），并得到各成员国的承诺和支持；全球EPI活动进展迅速，适龄儿童EPI疫苗接种率不断提高。以百白破疫苗为例，1974年全球婴儿3剂次百白破疫苗接种率不到5%，2005年上升至79%；2010年，全球67%的国家婴儿3剂次百白破疫苗接种率已达到90%以上[2]。我国于1978年开始实施儿童计划免疫，按照规定的免疫程序为适龄儿童提供卡介苗、口服脊髓灰质炎（以下简称脊灰）减毒活疫苗、麻疹疫苗和百白破疫苗，用于预防结核、脊灰、麻疹、百日咳、白喉和破伤风6种常见传染病；2002年将乙型肝炎（以下简称乙肝）疫苗纳入儿童免疫规划；2007年又将国家免疫规划疫苗增加到14种，以预防15种相关传染病。

随着全球EPI的深入开展，疫苗可预防传染病的发病和死亡显著减少。目前绝大多数国家实现了无脊灰目标，全球麻疹死亡人数从2000年75万下降到2007年19.7万[3]；由于百日咳、白喉、破伤风、麻疹疫苗的使用，全世界每年减少200万～300万儿童死亡[4]。我国EPI疫苗针对传染病也得到了有效控制，1994年9月以来，我国未再发生本土脊灰野病毒病例；全国1～ 59岁人群乙肝病毒表面抗原 （HBsAg）携带率从 1992年 9.75%下降到2006年7.18%，1～4岁儿童HBsAg携带率已降至0.96%，15年来减少儿童HBsAg携带者1 900万[5]；全国报告麻疹病例降至历史最低水平。与其他医学干预技术相比，疫苗拯救了更多的生命，改善了更多人的生活质量。正像Plotkin SA教授在其编著的《疫苗学》一书中所言：“疫苗和公共卫生共同造就了现代社会，如果明智地应用，仍可继续赠予人类预防的礼物，这比治疗更加宝贵”。

2 疫苗的安全性毋庸置疑

疫苗的接种对象主要是健康人，特别是儿童，所以人们总是期望疫苗接种不会导致任何危害。近年来，“泗县甲肝疫苗事件”、“山西疫苗事件”、“某某疫苗致死事件”等标题在我国网络、报刊、电视等媒体上频频出现，成为公众关注的焦点。从理论上来讲，所有预防接种后发生的被认为与预防接种有关的医学事件，均可称为“预防接种不良事件”，它既包括由于疫苗固有特性引起的反应（疫苗反应）、由于接种过程出现差错引起的反应（接种差错），也包括完全和疫苗无关或仅仅有暂时联系的事件（偶合事件）。疫苗作为机体的一种异种抗原，在广泛应用于人群接种时，出现预防接种不良事件是难以避免的；但统计数据显示，真正的疫苗异常反应特别是较为严重异常反应的发生率是非常低的。美国疫苗不良事件报告系统（Vaccine Adverse Event Reporting System，VAERS） 数据显示，1991-2001年10年间最主要的27种疫苗副反应总报告发生率为11.4/10万剂次，其中25.8%为发热，较严重的反应（包括死亡、有生命危险的疾病、需要住院的疾病和永久残疾）仅占14.2%[6]。我国的疑似疫苗不良反应监测系统数据显示，全身播散性卡介苗感染、脊灰疫苗相关病例、过敏性紫癜等严重反应的发生率均在1/100万剂次以下[7]。历史的经验也证明，人们对疫苗安全性的错误怀疑往往导致相关疾病的重新流行或暴发，并最终危害人群健康[8-9]。

虽然严重的疫苗反应发生几率极低，但对于受种者、其家庭和社会而言却常常是难以接受的，并可能影响人们对疫苗接种的信心。近年来，我国预防接种反应纠纷事件呈上升趋势，影响也逐渐加大，究其原因，一是疫苗种类的增加和广泛应用，导致每年实际接种剂次剧增，疫苗反应发生数也相对增加；二是随着疫苗可预防传染病发病下降和人们自我保护意识增强，社会公众对疫苗安全的关注程度提高；三是疫苗是预防疾病的生物制品，接种对象是健康人群，而公众对疫苗的概念、作用、适应证、禁忌证等专业知识了解甚微，一旦发生接种疫苗不良事件，就容易怀疑疫苗的安全性；四是信息传播方式的发展特别是电脑网络的普及，为信息迅速传播带来了便利；五是我国目前科学应对疫苗接种事件特别是预防接种不良事件的诊断、鉴定、处理和补偿机制尚不完善，一定程度上也扩大了其负面影响。因此，除在实际工作中严格操作规范，避免接种差错或事故外，完善预防接种不良事件的报告、诊断（鉴定）、处理和补偿机制，提高各级卫生行政部门、专业机构对预防接种不良事件的处置和应对能力，强化对公众相关科学知识的普及与宣传以及正确引导舆论导向，是减少预防接种纠纷及其影响、增强社会对疫苗接种信任的重要途径。

3 科学的免疫预防策略应该是循证的决策

免疫预防决策将对公共卫生产生重要影响。免疫政策的制定应综合考虑疾病的流行病学、临床学、经济学、伦理学，疫苗的有效性、安全性、生产能力，以及疫苗接种与其他防治措施的关系等诸多因素。近年来，循证医学在疫苗领域的应用越来越受到重视，这一现象在美国尤其明显，其原因一是2010年美国医疗改革法案（The Health Reform Law）颁布，要求强制性购买政府核准的预防服务（包括疫苗）的保险；二是新疫苗的研发速度不断加快，其成本必然要高于老的疫苗；三是一些“救命”疫苗供应紧张的现象增加，如近期巴拉圭发生黄热病暴发后，因疫苗储备不足引发公众不满；四是人们越来越期望通过疫苗接种来消灭一种传染病，比如脊灰和麻疹，这就需要对消灭策略进行成本-效益的评估[10]。

科学证据是正确公共卫生决策的基础，其中现有的专业统计资料、科学研究结果、既往政策的评价等，均可以成为决策的证据。目前我国相关机构、部门监测和研究的重点，仍是传统疫苗及其针对的传染病，一些非EPI疫苗，包括水痘、轮状病毒、人乳头瘤病毒（HPV）、b型流感嗜血杆菌（Hib）、肺炎球菌等WHO建议纳入常规免疫的疫苗及其针对疾病的研究较少，特别是缺乏设计严谨、多中心随机对照的研究结果；现有证据无论从种类、数量、质量、相关性上，均不能满足免疫预防政策制定的需要，使我国的免疫决策经常面临无充分证据可依的局面。此外，《中国药典》中有关疫苗说明书在对疫苗使用的一些规定方面，与卫生部《预防接种工作规范》的要求尚不完全一致。而我国的免疫政策一般由卫生部或中国疾病预防控制中心提出议题，卫生部免疫规划专家咨询委员会讨论提出专家建议，经卫生部或中国疾病预防控制中心同意后以文件形式下发执行。我国于1982年成立卫生部医学科学委员会计划免疫专题委员会，后经改组，现为卫生部疾病预防控制专家委员会免疫规划分委会。多年来，该组织不断完善，在我国免疫政策的制定中发挥着越来越重要的作用。因此，随着我国EPI工作的实施，相关疫苗的研究应不断深入发展，国家免疫决策机制也应不断得到完善，只有这样，才能建立健全我国免疫决策的技术支撑体系，逐步完善我国免疫决策机制，切实保证我国免疫决策的科学化。

4 疫苗接种的科学实施是一项系统工程

正确的免疫决策依赖于科学有效的免疫实施工作。我国《疫苗流通和预防接种管理条例》对实施预防接种的单位和人员有明确的要求，只有具备相关资质者方可从事疫苗接种工作。此外，对接种前预检、接种实施、接种后反应处理、接种数据统计分析和上报，以及疫苗和冷链的管理等涉及疫苗接种的所有过程，均制定了明确的操作规程。目前我国免疫预防工作队伍，存在人员数量不足、年龄老化、学历低、流动性大等问题，而我国扩大国家免疫规划的全面实施，又对免疫预防队伍的执行力提出了更高的要求。随着医药卫生体制改革的深入，一些地方乡镇卫生院成立了公共卫生科，城区成立了社区卫生服务中心，以承担辖区基本公共卫生服务职能；EPI疫苗接种作为基本公共卫生服务项目，其工作模式也相应发生了变化。如何适应新形势，科学合理地进行免疫规划人力资源配置，探讨现阶段预防接种门诊设置和组织管理的新模式，已经成为一个迫切的问题。

要实现疫苗的科学规范接种，除理顺工作渠道，提高人员素质外，建立良好的经费保障体系和监督检查、反馈机制也非常重要。近年来，人均基本公共卫生服务经费标准不断提高，但在一些地方却未得到有效落实；基层预防接种人员特别是村医待遇较低，工作积极性不高，影响了疫苗特别是免疫规划疫苗的及时规范接种，导致了二类疫苗的片面推广，引发群众不满。有些地方虽然建立了包括预防接种在内的基本公共卫生服务的监督考核制度，但对于预防接种而言，考核的重点仍主要是接种率，对于是否及时接种，是否履行接种前告知、接种时查对及接种后留观等工作程序，疫苗、冷链等管理是否规范及群众满意度等均未纳入考核范围，不利于预防接种的规范实施。

5 疫苗接种在公共卫生领域具有广阔的前景

据WHO估计，目前全球每年5岁以下儿童发生的880万死亡病例中，20%可通过现有疫苗有效预防[2]，说明现有疫苗仍未得到充分的应用。目前我国EPI疫苗已增加到14种，但仍有一些针对儿童危害严重的传染病疫苗尚未得到足够重视；轮状病毒疫苗、Hib疫苗等均已被WHO推荐用于常规免疫，但在我国尚处于自愿接种阶段。虽然中华预防医学会和中国疾病预防控制中心不久前联合发布了 《中国成人乙型肝炎免疫预防技术指南》，但作为乙肝大国，我国成人乙肝疫苗的推广应用尚待规范，而其他成人用疫苗也多缺乏完善的免疫策略。

近年来，随着科学技术的发展，疫苗也在不断创新，越来越多的新疫苗即将面世，新技术在改进老疫苗生产工艺中的广泛应用，也使疫苗更加安全有效。除了传统针对传染病的疫苗外，预防宫颈癌的HPV疫苗已在国外上市使用，其他针对慢性非传染病和治疗性疫苗的研发也取得了进展。由此可见，在过去两个世纪，疫苗为人类特别是儿童健康作出了卓越的贡献，并将作为公共卫生领域预防控制疾病最科学、有效的手段，在今后继续发挥不可替代的作用。我国作为发展中国家和人口大国，应进一步完善免疫预防决策体系和预防接种实施保障体系，提高疫苗接种的科学性和规范性，进一步发挥疫苗的作用，为呵护人类健康续写更华丽的篇章。

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Perform ing A Sound Vaccination for the People’s Health

Xu Aiqiang，Zhang Li(Shandong Center for Disease Control and Prevention，Shandong Jinan 250014，China)

This paper commented the role of vaccination in disease control and discussed the main issues as well as the prospect of vaccine application in our country.The safety of vaccine and its great importance in disease control have been proved by the long-time practice.The focal points of our future work should include the establishing and improving the decision-making system and the supporting system for vaccination implementation，and to make a better role of vaccination in disease control.

Vaccine；Achievement；Safety；Decision-making；Application

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.09.001

徐爱强，男，主任医师。研究方向：疫苗可预防传染病控制策略。E-mail:aqxuepi@163.com

2012-06-06）