经济学方法在疫苗预防传染病中的应用与评价

马福宝

（江苏省疾病预防控制中心，江苏南京210009）

经济学方法在疫苗预防传染病中的应用与评价

马福宝

（江苏省疾病预防控制中心，江苏南京210009）

对疫苗经济学在科学制定和评价疫苗免疫策略和防病效果方面的重要作用进行阐述，分析近几年来疫苗经济学评价方法和模型的实践与成效、存在的问题和改进意见，并提出未来疫苗经济学评价的发展方向。

疫苗经济学；评价；方法；模型

疫苗经济学是以卫生经济学为基础而发展建立的一门新型边缘学科，它是一门将经济学原理和方法应用于评价疫苗免疫策略和预防疾病效果，为国家提供疾病预防和政策制定的应用科学。从80年代开始，随着扩大免疫规划活动的开展，疫苗经济学评价逐步发展，并不断地实践和修正，评价方法也得到不断改进。现就近年来国内外对疫苗经济学评价研究综述如下：

1 评价方法与模型

疫苗经济学评价方法主要使用了成本-效果分析、成本-效益分析、阈值分析、敏感性分析以及净现值分析（NPV）等。虽然在评价方法上有所差别，但其总体思想是基本一致的，都是力图通过评价，寻求最佳免疫接种策略和防病效果，以及对已有的免疫策略进行总结分析等。成本-效果分析和成本-效益分析的基本原理是一致的，即通过比较卫生服务方案实施后的不同结果与各种不同的支出之间的关系，从而判断在卫生资源投入相同的情况下，哪种方案提供的服务可获得最佳疾病控制效果，或为达到一定的卫生服务目标，哪种方案消耗的卫生资源最少。在两种方法中，成本的含义是一致的，都是指卫生资源的投入或消耗量。两者的区别在于效益和效果的不同，效益是用钱来计算的效果，效果是难以用钱来计量和表达的产出或卫生服务的目标，只能用某种卫生服务标准或指标来表示。

1.1 成本

一般而论，是疫苗接种过程中所消耗的全部人力、物力以及财力等。包括直接成本和间接成本。但在实际研究中，受研究目的、疫苗接种策略的不同、研究地区费用记录方式、价格水平及费用收集的难度等多方面因素的影响，研究者对成本的界定多存在较大的差别，应包括直接成本（固定成本和可变成本）和分摊的间接成本。疫苗接种的成本可通过典型调查来获得数据，如疫苗费用、冷藏费、运输费、管理费、注射费、宣传教育费、交通费、疫苗覆盖率、常规传染病的监测费用、疫苗预防效果、疫苗接种不良反应治疗费用等，疫苗规划的管理成本决定于管理的层次，在基层门诊需要包括护士接种、核对接种记录所花费的时间等。而治疗成本又可进一步分为卫生服务成本和非卫生服务成本。卫生服务成本包括住院、门诊费用、临床试验成本。非卫生服务成本包括其他部门提供的社会服务成本、患者交通费用、患者自费费用、患者时间成本以及由于发病和死亡造成的生产力损失成本、预防接种避免发病或死亡而延长的生命期间患病治疗费等。由此可见，进行成本估计时需要许多成本（或费用）方面的信息。虽然在成本-效果分析中，已经计算了各期投入的成本，但为了进行成本-效益分析，还需对成本进行贴现，贴现率按各期银行存款利率计算。

1.2 效果和效益

疫苗接种后所产生的效果，通常是指那些能够反映人群健康状况的指标，如减少死亡人数，发病率、患病率的降低，休工休学率的降低，人均期望寿命的增长等。效益是对接种疫苗产生的上述效果进一步折算成费用，包括直接效益和间接效益。直接效益为因接种疫苗减少发病所节省的医疗费用(即：减少的发病人数与每例患者年平均治疗费用的乘积)。间接效益为因接种疫苗避免或减少因病旷工或死亡所造成的劳动力损失，间接效益虽然客观存在，但由于其不易测量，因此多数文献中只考虑了直接效益。在计算特殊疾病疫苗的效益时如乙型肝炎（以下简称乙肝）疫苗，还应考虑随着疾病的发展，其转归的问题，如慢性乙肝会进一步转归为肝硬化，甚至肝癌等，因此在计算乙肝疫苗的成本-效益时必须考虑到乙肝所造成的肝硬化、肝癌的影响[1-3]。

1.3 评价方法

总体来说，成本-效果比和成本-效益比，以及增量成本-效果比和增量成本-效益比是目前国内外用于评价疫苗应用效果的主要方法。两种方法各有利弊，实际应用中多数是将二者进行有机的结合。文献报道，可采用各种分析模型来评价疫苗应用效果。如张顺祥等[4]在关于乙肝疫苗免疫预防效果和免疫策略的经济学评价中使用了决策树分析模型。在决策树模型的构建中综合考虑了全程接种率、保护率、感染乙肝病毒（HBV）后的各种转归概率、易感人群HBV年新感染率、感染HBV治疗费、疫苗及接种费、年新生儿出生人口数等因素。乙肝疫苗接种方案的评价分为新生儿方案、新生儿以外人群方案等，考虑到的主要影响因素包括人群HBV感染率、孕妇乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性率、疫苗保护率、易感人群HBV年新感染率、感染HBV后的转归概率、感染HBV治疗费、疫苗及接种费、筛检费、贴现率等。指标分析中包括：

① 成本-效果比 （CER）＝乙肝疫苗接种总成本／净效果，表示每避免1例HBV感染所消耗的成本。其中，接种总成本＝1992～2005年各年出生新生儿人数×当年新生儿全程接种率×每人份乙肝疫苗及接种费；接种净效果为每年出生新生儿中减少的HBV感染人数，用所建决策树模型顺推法计算得到。

②效益-成本比 （BCR）＝接种乙肝疫苗产生的总效益／接种乙肝疫苗的总成本。其中，总效益＝1992～2005年各年新生儿因接种乙肝疫苗避免感染HBV人数×HBV感染人均费用。

③净效益＝乙肝疫苗接种总效益－乙肝疫苗接种总成本，并进行了敏感度和阈值分析，利用建立的决策树模型，将参数逐项代入并在一定幅度变动，观察乙肝疫苗接种效果和优选方案的变化，对参数影响的大小排序，并对最重要参数与现行乙肝疫苗接种优化方案的关系进行量化，找出优选策略转化的参数阈值。

美国Halloran建立了EVITA（economic varicella vaccination tool for analysis）模型[5-6]，主要用于水痘的流行病学、成本经济学评价，EVITA模型包含两个部分，第一部分为水痘在易感人群中的传播动力模型，将人群分为易感者、感染者和免疫者，通过利用各年龄段不同的感染效率和抗体的衰减建立非线性偏微分方程组。其中随着免疫接种率的不断上升，群体免疫将产生效果。同时已免疫成功的个体将随着抗体的衰减，逐渐转变为易感者。第二部分为人们患病后不同结局所带来的经济学结果。包括所有门诊就诊病例、伴有并发症的住院病例的临床治疗费用、营养费等直接成本和病人及监护人因此而误工的损失等间接成本，计算免疫接种投入经费，利用疾病经济负担数据和疾病防控投入数据，计算BCR和NPV。张晓曙等[5]应用EVITA模型对甘肃省水痘疫苗接种进行成本-效益分析，设定3种免疫策略。即未免疫接种；常规免疫策略Ⅰ，即1岁时接种l剂次水痘疫苗；常规免疫＋加强免疫策略Ⅱ，即1岁和12岁各接种1剂次水痘疫苗；常规免疫＋强化免疫策略Ⅲ，即2～ 15岁强化免疫l剂次及l岁接种l剂次水痘疫苗。推算15年的水痘发病情况、经济负担、BCR和NPV。结果以策略Ⅲ的BCR值最高，BCR＞1且NPV＞0，说明该策略可接受，成本-效益最好。常规免疫＋强化免疫的免疫接种策略是水痘预防控制的最佳方案。

还有应用Reed-Frost模型探讨风疹暴发应急性预防接种近期卫生经济学效果的。吴金贵等[7]为探讨风疹应急性预防接种的近期卫生经济学效果，通过对马鞍山市12所小学风疹暴发进行流行病学调查，并按卫生经济学研究方法收集风疹暴发的成本资料。首先利用1所小学自然暴发至终止的数据建立本次风疹暴发的Reed-Frost模型，以此模型预测其他11所小学经应急性预防接种的理论风疹发病人数，进而推算应急性预防接种的成本-效果与成本-效益。结果显示应急性预防接种的成本-效益比为1／3.02，增量成本-效益比为1/4.80。提示风疹暴发应尽早进行风疹疫苗的应急性预防接种，且应急性预防接种是控制风疹暴发经济有效的措施。

目前，越来越多的研究者采用调整寿命年法，通过期望寿命来评价应用效果[8]。该方法在期望寿命的计算上考虑了死亡，同时也考虑了各种疾病和副反应及其时间的长短，后者也就是对期望寿命的调整。采用质量调整生命年（QALY）为终点指标，评价指标主要包括期望寿命、发病率、终生成本以及由这些数据产生的增量成本-效果比：每挽救1个生命年或多增加1个QALY的成本。2004年Asensi采用模型法研究[9]，比较肺炎疫苗接种组与非接种组的健康状况和经济结果，对36万人口进行出生队列分析，分析时间为10年。结论是普遍接种肺炎疫苗可明显减少儿童肺炎球菌的发病率和死亡率，每获得1个生命年，需要花费22 500欧元，与其他预防措施相比具有明显的成本-效果比。另新西兰2010年开发了一种扩展表格静态均衡经济模型[10-11]，对轮状病毒疫苗纳入免疫规划进行了连续5年的出生队列疫苗接种的效益、成本、预算影响及效果的评价，它不同于较传统的马尔可夫模型只针对单一出生队列的具体时期或终生进行的研究。

1.4 NPV分析和敏感性分析

NPV分析是将项目计划内，实施疫苗干预后，项目人群中预期减少的发病人数而节省的费用，按照货币时间价值的计算公式 （现值系数公式），取一定的贴现率折算成现值，NPV等于效益现值与成本现值之差。结果大于0，表示该策略获正效益；若小于0，表示产生负效益。文献中常用的贴现率有3%、5%以及10%等。敏感性分析（灵敏度分析）即无论是成本-效果还是成本-效益，其结果均存在一定的不确定性，尤其是在前瞻性外推经济效益分析时，许多数据是理论上的推导，或借用其他地区感染人群，而实际观察次数较少。因此，需要作敏感性分析，即利用影响结果的主要不确定参数，根据实际或理论标出其数据波动的范围改变其值，以验证研究结果的可靠性[12]。

综上所述，不管是哪一种评价方法，可靠的数据资料以及经济学分析方法的合理应用是分析结果具有准确性和实用性的保证。

2 问题

2.1国内的研究多数都没有考虑当地人群的经济状况及人口素质等方面的影响，分析结果偏向于理想化。此外，正如国内有些学者所提出的那样，对疫苗干预效果的评价并不仅仅是为了省钱，更看重的是如何花费更少的钱达到更大的效益和效果。因此，必须结合当地的实际情况，进行科学、合理的经济学评价，提高分析结果的准确性和实用性。

2.2 疫苗接种成本有关的问题。研究者受研究目的、研究方法不同等多方面因素的影响，对成本的理解往往也有一定的差别。在卫生经济学评价中，通常计算的都是疫苗接种过程中的实际成本或会计成本。这种成本可能会存在一系列问题，如人力成本估算偏差（人浮于事等），设备折旧不合理，免疫接种程序不规范等。因此，以这样的成本为基础，进行疫苗免疫接种的成本-效果和效益分析是靠不住的，也必将影响决策者进行正确的决策，造成卫生资源的浪费。一般来说，决策者需要的是标准化的成本分析。因此，要求整个免疫接种具体操作过程中主要相关活动标准化。研究者必须充分考虑疫苗免疫过程中的每个必要的环节，才能对成本有正确的分析和判断[13-14]。

2.3 对当地未来发病流行趋势缺乏预测能力。成本-效益评价的目的是为了通过经济学的分析，促使以最低的卫生资源投入，获得最大的效益与效果，从而有效地控制疾病的发病与流行。如果能够充分利用这些数据资源，采用建立数学模型等相关方法，对当地的未来发病流行趋势有比较准确的预测能力，即可对将产生的预期效益进行比较准确的测算。而目前国内这方面的研究非常少，有待进一步加强。

2.4 采用模型法对疫苗进行成本-效果分析的研究中，得到的结论差异很大，主要问题在于各研究中采用了不同国家和地区的经济模型、输入变量、假设及参数等。

3 建议

3.1 提高测量成本和效果或效益的准确性和全面性

研究目的与研究角度不同，对成本和效益的理解和测量就有所不同，而且由于受到研究条件等诸因素影响，对成本和效益的界定与测量也会受到一定制约。理想状态下，成本和效益数据的测量应尽可能全面和准确。如对成本的测量，一般来说，决策者需要的是标准化的成本分析，即要求整个免疫接种具体操作过程中主要相关活动标准化，如果时限较长，还需考虑成本和效益的贴现问题。另外，还应考虑如何尽可能避免回忆偏倚给成本或效益数据带来的影响。

3.2 提高研究结论的可靠性

任何一项研究由于存在一些难以规避的局限性，会影响到研究结论的可靠性，因此，只有在给定的条件下才能得出确定性的研究结论。经济学评价结果均存在一定的不确定性，应考虑如何通过敏感性分析来处理不确定因素，以验证研究结果的可靠性。

3.3 提高分析能力和加强模型研究

因模型研究的数据为多渠道来源，许多参数取值并不确定，欠发达地区更是如此，仍需更多流行病学数据支持。从方法学角度而言，采用的单一队列模式不完全符合人群构成多样性的事实，研究应考虑多重队列模式。而影响因素的增多加大了敏感性分析的复杂性和工作量，可考虑采用概率敏感性分析。目前大量的研究都是利用文献资料的发病率和成本数据来进行模型分析，缺少长期的流行病学现场研究，应加强自然观察研究，其结果优于随机对照临床试验的效果。

[1]韩永战，陈仕珠.乙型肝炎病毒疫苗免疫接种策略及卫生经济学评价[J].世界华人消化杂志，2006，14（27）：2722-2728.

[2]杨志勇，王梅，吴华章.肝炎疫苗干预的经济学评价研究现状与问题[J].中国卫生经济，2006，25（8）：56-58.

[3]李顺平，马东平，王键.我国乙肝疫苗接种策略的经济学评价系统综述[J].中国卫生经济，2011，30（3）：84-86.

[4]张顺祥，党如波，张卫东，等.中国乙型肝炎疫苗免疫预防效果和现行策略的经济学和决策学评估[J].中华流行病学杂志，2008，29（10）：1003-1007.

[5]张晓曙，王晓玲，李慧.应用EVITA模型对甘肃省水痘疫苗接种的经济学评价[J].中国卫生经济，2012，31（3）：76-78.

[6]Hammerschm idt T，Goertz A，Wagenpfeil S，et al.Validation of health economic models：the example of EVITA[J].Value In Health， 2003， 6（5）： 551-559.

[7]吴金贵，冯青，邓国文，等.应用Reed-Frost模型探讨风疹爆发应急性预防接种近期卫生经济学效果[J].中国计划免疫，2004，10（2）：99-102.

[8]Halloran ME， Watelet L，Struchiner CJ.Epidem iologic effects of vaccines with complex directs in an age-structured population[J].Math Biosci，1994，12（1）：193-225.

[9]Asensi F，De Jose M，Lorente M，et al.A pharmacoeconomic evaluation of seven-valent pneumococcal conjugate vaccine in Spain[J].Value Health，2004，7（1）：36-51.

[10]Melliez H，Levybruhl D，Boelle PY，et al.Cost and cost effectiveness of childhood vaccination against rotavirus in France[J].Vaccine，2008，26（5）：706-715.

[11]Newall AT，Beutels P，Macartney K，et al.The cost-effectiveness of rotavirus vaccination in Australia[J].Vaccine，2007，25（52）：8851-8860.

[12]Carande-Kulis VG，Maciosek MV，Briss PA，etal.Methods for systematic reviews of economic evaluations for the Guide to Community Preventive Services[J].Am Jof Prev Med，2000，18（1 Suppl）：75-91.

[13]胡善联.肺炎球菌多糖疫苗的经济学评价[J].上海预防医学杂志，2006，18（12）：638-639.

[14]刘明，刘燕.人群流感疫苗接种的预防效果及卫生经济学评价现况[J].中华流行病学杂志，2008，29（1）：85-87.

The Application and Assessment of Vaccine Economics in the Prevention of Infectious Diseases with Vaccines

Ma Fubao(Jiangsu Provincial Center for Disease Control and Prevention，Jiangsu Nanjing 210009，China)

The objective of this paper is to describe the important role of vaccine economics in the development and assessment of vaccination strategies and disease prevention,to analyze the practice,effectiveness,deficiency and improvement of the evaluation methods and models of vaccine economics applied in recent years,and to propose future direction for the development of vaccine economics.

Vaccine Economics；Assessment；Methods；Model

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.09.006

马福宝，男，主任医师，硕士生导师。研究方向：疫苗应用及免疫策略研究。E-mail：m fb0108@163.com

2012-07-17）