主动脉内球囊反搏治疗急性心肌梗死并发心源性休克23例

蔡继明 何 涛 朱 宇 吴建祥 徐少毅 江力勤

(嘉兴市第二医院,浙江 嘉兴 314000)

急性心肌梗死(AMI)并发心源性休克患者,病情危重,预后不良。经皮冠状动脉介入治疗能迅速开通梗死相关血管,挽救濒死心肌,保护心脏功能,目前是治疗AMI并发心源性休克患者的首选方法。但对于存在严重血流动力学障碍、恶性心律失常或合并急性呼吸衰竭的患者,手术风险和病死率会显著增加。主动脉内球囊反搏(IABP)可以增加冠状动脉灌注,改善心功能,被认为是目前抢救心源性休克患者的有效辅助手段。现将本院2010年1月～2011年8月应用IABP治疗AMI并发心源性休克患者23例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院应用IABP治疗AMI并发心源性休克患者23例,年龄46～90岁,75岁以上11例;男18例,女5例。伴高血压16例,糖尿病7例。23例患者根据临床症状、动态心电图、心肌酶谱、血清肌钙蛋白等检查确诊为AMI。急性广泛前壁心肌梗死7例,急性下壁心肌梗死12例(2例伴急性前壁梗死,1例伴急性后壁梗死,3例伴急性右室心肌梗死);急性非ST段抬高型心肌梗死4例。18例行选择性冠状动脉造影证实:三支血管病变8例,双支血管病变4例,单支血管病变6例。心功能按Killip分级均达到Ⅳ级。合并急性呼吸衰竭机械通气15例,急性肾功能衰竭行持续肾脏替代治疗(CRRT)10例。

1.2 方法 本组12例患者在导管室行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗时直视下置入IABP导管,另有11例在ICU床边盲插置入IABP导管。IABP导管置入方法:导管室局麻后用Seidingers法经左或右股动脉将反搏球囊导管置于降主动脉内,左锁骨下动脉下约1～2cm,同时不影响双侧肾动脉血流。床边盲插时置管深度计算方法为测量患者胸骨角经脐至股动脉穿刺点距离加2cm,置管后常规床边摄片确认导管位置。反搏球囊导管依据患者身高选择8F 40mL或7F 30mL(ARROW),置管成功后与主动脉球囊反搏仪(AUTOCAT2)连接。所有患者术前常规给予阿司匹林和氯吡格雷,术后常规皮下注射低分子肝素。3例伴Ⅲ度房室传导阻滞患者行心脏临时起搏治疗。7例置入了肺动脉导管(PAC)进行血流动力学监测。记录经IABP治疗4小时前后平均动脉压、心率和心脏指数。

1.3 IABP停机指征 (1)患者症状改善,生命体征稳定;(2)尿量＞0.5mL/(kg·h);(3)已停用升压药或升压药物明显减量,收缩压＞90mmHg,MAP＞70mmHg,无恶性心律失常,心搏与反搏比率由2:1变为4:1,再变为8:1,并持续2小时以上生命体征仍平稳。停机观察30分钟左右拔除IABP导管,常规压迫止血并加压包扎。拔管前利多卡因局麻以防止血管迷走反射。

1.4 统计学处理 应用SPSS10.0软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示,治疗前后指标变化采用配对t检验。

2 结 果

2.1 临床转归 本组23例经IABP治疗后短时间内有不同程度的血压回升及微循环组织灌注改善,升压药物用量逐渐减少。IABP应用时间2～10天。经综合治疗,最后转归:痊愈14例,死亡 5例,自动出院4例。分析5例死亡原因,3例为非ST段抬高型心肌梗死,未行PCI治疗;1例PCI支架置入后无复流;1例PCI术中心跳骤停,未及时置入支架。

2.2 血流动力学改变 IABP治疗4小时,患者平均动脉压从术前(67.2±27.3)mmHg升高至(79.3±23.4)mmHg(P＜0.05),患者平均心率从术前(113.5±28.6)次/min降至(94.74±22.7)次/min(P＜0.05)。7例PAC监测的心脏指数从 IABP术前(1.68±0.21)L/(min·m2)上升至(2.17±0.25)L/(min·m2)(P＜0.05),差异均有统计学意义。

2.3 并发症 所有病例未发现下肢感染、缺血、血栓形成或球囊破裂等情况。穿刺部位出现假性动脉瘤1例,经治疗痊愈。

3 讨 论

AMI发生心源性休克主要由心肌坏死范围及缺血顿抑心肌的多少决定,随着血流的恢复和血供的改善,缺血顿抑心肌得到逆转,心功能得以恢复,同时可使脑、肾等重要脏器的血流灌注及尿量均增加,机体内环境得到改善。因此该类患者抢救关键是早期冠状动脉血运重建及早期心脏泵功能支持治疗。

IABP的作用机制在于使置于降主动脉内的球囊在泵的作用下,在舒张期快速充盈膨胀,占据主动脉内相当的空间,使主动脉根部的舒张压增高,从而增加舒张期冠状动脉血流;收缩期球囊快速排气,使心脏后负荷降低,心脏处于低阻力下射血,心肌耗氧量降低,心排血量增加,外周循环和血流动力学得以改善[1]。

美国及欧洲心脏病协会指南均推荐IABP应用于AMI并发心源性休克患者[2]。Cheng等[3]回顾性分析连续15年AMI并发心源性休克病例认为IABP联合血运重建治疗有更满意的30天存活率和长期生存率。本组5例死亡患者均没有获得有效血运重建,似乎也符合该研究结论。

目前普遍的观点是IABP治疗AMI伴心源性休克应该尽早开始。Abdel-Wahab等[4]的回顾研究认为初次PCI前开始 IABP治疗比PCI术后置入IABP治疗有更好疗效及更低院内病死率,因此主张IABP治疗应该提早到PCI术前。

虽然IABP临床上常用于AMI并发心源性休克患者,但是至今仍缺乏随机研究支持。最近德国Unverzaqt等[2]研究分析结果显示,IABP虽有助于改善AMI伴心源性休克患者的血流动力学,但是30天死亡率并没有差别,因此不能得出可信的关于IABP的相应治疗推荐。

IABP相关并发症有感染、出血、血小板减少,少见血栓形成、下肢缺血,罕见假性动脉瘤、动脉夹层及球囊破裂等[5]。本组有1例假性动脉瘤形成,考虑与拔管后局部压迫及加压包扎不充分有关;未发现其它重要并发症。

总之,本组病例病情危重,高龄、急性脏器功能衰竭需要机械通气或持续肾脏替代治疗的比例高,但最终痊愈出院达到61%。作者认为IABP是目前抢救AMI并发心源性休克患者的重要有效手段。

[1] 方文宾,马骥,徐耕.主动脉内球囊反搏在高龄急性心肌梗死伴心源性休克治疗中的应用.浙江医学,2009,31(8):1124

[2] Unverzaqt S,Machemer M T,Solms A,et al.Intra-aortic balloon pump counterpulsation(IABP)for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.Cochrane Database Syst Rev,2011,6(7):CDO07398

[3] Cheng JM,Valk SD A,Den Uil CA,et al.Usefulness of intraaortic balloon pump counterpulsation in patientswith cardiogenic shock from acutemyocardialinfarction.Am JCardiol,2009,104:327

[4] Abdel-Wahab M,Saad M,Kynast J,et al.Comparison of hospital mortality withintra-aortic balloon counterpulsation insertion before versusafter primarypercutaneous coronary intervention for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Am J Cardiol,2010,105(7):967

[5] Vales L,Kanei Y,Ephrem G,et al.Intra-aortic balloon pump use and outcomes with current therapies.J Invasive Cardiol,2011,23(3):116