以患者满意为导向的全面医疗质量管理

◎航天中心医院

随着社会保障体系的日趋完善和健全，社会对医疗行业整体服务水平的要求不断提高，对医院提高医疗质量、提升服务品质有更高的期待和要求。然而，缺少科学、严谨、规范和系统的医疗质量管理与安全评价体系以及医疗风险预警机制是当前全国医疗机构普遍存在的薄弱环节，致使医患纠纷不断上升，医患关系呈现恶化趋势，医疗质量与安全问题已成为全社会广泛关注的热点。

为适应日趋激烈的市场竞争，顺应医疗卫生体制改革趋势，实现可持续发展目标，航天中心医院必须选择一条超常规的发展道路，通过以患者满意为导向的全面医疗质量管理体系的构建与实施，提升医疗质量，以差异化卓越服务实现跨跃式发展。

一、实施全面医疗质量管理的内容

医院以航天系统工程理论和PDCA循环管理为主要理论依据，以患者满意为导向，以环节控制和内涵提升为重点，将医疗技术与医疗安全作为质量管理的两大核心要素，科学分析决定医疗质量、影响患者满意的6个主要因素，即医疗技术、医疗效果、医疗费用、医疗服务流程、人文关爱、医疗服务环境与医疗质量的内在联系，系统构建以医疗质量管理组织体系、过程监管体系、管理考核与评价体系和质量问题归零管理体系为支撑的全面医疗质量管理体系。依据组织体系框架和“建规范、重环节、强内涵、促创新”的体系实施原则，从五大方面推进医疗质量管理体系建设：优化医疗流程和管理制度，加强质量内涵建设；建立健全医疗质量监管体系，有效防控质量隐患；完善医疗风险防范机制，加强医疗风险管理；构建医疗质量管理考核与评价体系，建立责任追究机制；实行质量问题归零管理，促进持续改进。

同时，医院始终将患者满意作为医疗质量的最高标准，积极倡导以“服务永恒、追求卓越”为核心理念，以质量是生命、质量是责任、质量是核心竞争力为质量价值观，以体系为基、预防为主、追求卓越、持续改进、患者满意为主要内涵的医疗质量文化。

1.优化医疗流程和管理制度

一是建立质量规范，构建医患、医护沟通新模式。医院通过建立医疗质量的技术标准和管理规范，加强规章制度体系建设，为医疗质量管理体系的有效运行提供了操作指南和量化标准。修订了《医院管理丛书（2012版）》，包括科室工作规范、技术操作规范、关键流程规范等共计62分册，约400万字。做到每个岗位都职责明确，每项临床工作都有操作规范，医疗质量管理的每个环节均有章可循。

实行医疗技术分级、分类管理。医院通过建立各专业、学科临床技术档案，对手术室、急诊科、重症监护室（ICU）、介入中心、内镜中心等专业的所有诊疗操作和医疗技术实行分级、分类管理。

实行医疗技术人员准入管理。按照“人岗匹配、分类准入”的原则，医院对急诊科、ICU、介入中心、内镜中心等高风险科室、重点部门和关键岗位的医护人员实行准入管理制度；建立医疗技术人员专业技术档案和专业技能考核评价体系，并进行动态管理。

针对患者就医就诊的急躁、烦闷、茫然无助和过度防范等心理特点，医院以“体恤患者痛苦，同情患者困难，尊重患者想法，倾听患者声音”为沟通的出发点，积极探索实行“五个时段，四种方式，二个在前”的医患沟通新模式。对新入院患者，实行医护“限时交流制”；对早、中、晚交接班实行“三清两不”管理。

二是引入内部客户管理。医院引入内部客户管理理念，强化部门间的衔接管理与协作配合，减少因部门衔接不到位对医疗质量的影响。对门急诊、临床、医技、护理等各个衔接环节和关键流程逐一进行规范与优化，对急诊与病房的交接，出入手术室、介入室、ICU 的交接，手术标本、病理检查的交接等关键流程与环节实行全程监管，增进内部客户间的有效沟通和协作，确保医疗服务部门间衔接的高效、流畅运行。

三是实施临床路径管理。医院积极探索，大胆创新，制定了“一、一、三”临床路径试点指导思想，积极开展临床路径管理。目前，临床路径范围已涵盖15个临床科室、97个病种，医院承担的首都医学发展科研基金管理创新课题——《实施临床路径在单病种医疗质量管理中的应用研究》的研究成果受到北京市卫生局临床路径试点工作领导小组专家的高度评价，为卫生部2010年1月开始在全国范围内遴选86家试点医院开展临床路径管理试点工作提供了实践依据和试点经验。

2.建立健全医疗质量监管体系

以“预防为主，质量控制在问题发生之前”为原则，以环节监管为重点，促进内涵提升为目的，医院建立了一套严谨、高效的医疗质量日常巡查与监管体系，创造性地实施了医疗质量监管“片警”制，实行现场管理。“片警”由具有丰富临床经验的医师担任，实行划片管理，以“有效引导、及时协调、重在帮扶”为工作原则，承担“五重”角色，做到履行职责“七到位”。

针对疑难急危重病例多的特点，医院以“重点部门、重点人群、重点时间”为核心，建立了针对性的医疗质量监控体系。将疑难急危重、围手术期、孕产妇及儿童、非预期再次手术等重点患者全部纳入“片警”每日巡查与督导的范围，同时借助现代化的计算机医疗信息系统实行诊疗过程全程监管。对节假日、夜间、交接班时间等重点时段实行职能机关处长带班的巡查与督导，确保重点时段无质量管理死角。

3.完善医疗风险防范机制

医疗服务具有专业性、复杂性、相互依赖性、不确定性和高风险性，使医疗服务过程中的每个环节都存在一定风险，医院以“规模适中、质量至上、风险可控、持续改进、创新发展”为医疗风险防范原则，建立了一套以医疗风险分级管理、医疗不良事件主动报告和服务补救为重点的医疗风险预警与防范机制，建立以医疗不良事件和医疗行为规范为重点的医疗风险监测网络。

4.建立完善激励约束机制

一是建立综合医疗质量管理考核与评价体系。医院按照科学性、重要性、实用性、可比性、可操作性的原则，结合医疗工作流程和就医就诊疾病谱，新筛选出包括非计划重返相关、不良事件相关三大类11个I级指标和33个II级指标，将原有的效率指标、效益指标和质量指标等卫生统计常规医疗质量评价指标一同纳入医院基层科室综合医疗质量“千分制”考核与评价体系中。新增加的评价指标更注重对环节质量和患者利益的评价，更关注医疗安全等“负性事件”。考核评价按照“突出重点、分级分类、量化考核、科学评价”的原则，涵盖了管理质量、护理质量、服务质量等医疗工作的各个方面和重点环节。同时，利用医院的现代化信息管理系统实行医疗质量全过程的量化考核、系统分析、有效评价，为医疗质量管理提供绩效评估工具和管理导向。

二是保障考核评价体系有效实施。坚持“严、细、实、准”的考评准则，实行“日查、月评、一反馈”制度。考评结果以书面形式反馈到各科室，以帮助科室发现并督导解决问题，为质量的实时控制及调整提供客观依据。对考评中发现的问题纳入质量归零管理。

三是建立质量问题责任追究机制。

四是建立医疗风险基金，共同承担医疗风险。

5.实行质量问题归零管理

医院要求对质量问题做到“三不三有”，即对于所有医疗缺陷、医疗不良事件、医疗投诉和医疗纠纷做到“过程不清不放过，责任不明不放过，教训不取不放过”和“件件有记录，整改有回音，经验有总结”。建立医疗不良事件和事故监测网络，实行医疗不良事件主动报告制度；坚持质量分析与改进；每月一次定期对各项医疗质量指标与北京市三级甲等医院进行对比分析，并进行质量改进；定期召开重点科室、高风险科室医疗缺陷分析座谈会，认真查找医疗质量和安全隐患，及时制定整改防范措施。

二、全面医疗质量管理的实施效果

在北京市卫生局对全市51家大型三级医院2006～2011年医疗质量综合评价与监测中，航天中心医院在主要监测与评价指标中的排名，由2006年的中等水平迅速上升至前列。在医疗工作量持续大幅增长、诊疗患者数快速上升、新技术开展数量倍增的情况下，医院医疗纠纷及投诉发生率显著下降21.76%，连续20余年无重大医疗纠纷和重大医疗安全事件，年均医疗不良事件发生数下降27.26%。在北京市统计局和卫生局公布的社会公众满意度调查中，医院在患者满意度方面连续5年位居北京市三级医院前3名。在中国医院协会和卫生部连续10年开展的“全国百姓放心示范医院”活动中，医院于2012年8月16日荣获“全国百佳医院”殊荣。

医疗质量管理水平的提高促进了医院整体管理水平的显著提升，有力推动了医院由职工医院向学院型医院的转型。在开放床位数从660张增加到900张的情况下，床位使用率从2005年的91.7%提高到2011年的104.7%；出院患者数、手术例次、危重症抢救例数等指标年均增长率均超过30%。

同时，完善的医疗质量管理体系为医院重点学科的建设与发展提供了有力的支撑和保证，促进了医疗技术的提高与进步，保证了大量新技术的规范、有序开展。医院的心脑血管病介入治疗法于2007年荣获国家级准入资质，成为北京地区知名重点学科。2009年以来，医院先后共有4个专业学科进入卫生部或北京市国家临床重点专科（培养专科）遴选候选医院行列。