腹腔镜下子宫肌瘤剔除术新进展

张流

(广西柳州钢铁(集团)公司医院妇产科,广西 柳州 545002 E-mail:870174402@qq.com)

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,由平滑肌及结缔组织组成。常见于30～50岁妇女。按肌瘤生长部位可分为宫体肌瘤(90%)和宫颈肌瘤(10%);按肌瘤与子宫肌壁的关系可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤[1,2]。2种及2种以上肌瘤发生在同一子宫上,称为多发性子宫肌瘤[3];其生长部位不同而有不同的临床表现。因子宫肌瘤为良性肿瘤,故对于年轻患者来说,治疗上首选保留子宫的子宫肌瘤剔除术。术式有开腹子宫肌瘤剔除术,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,经阴道子宫肌瘤剔除术,经宫腔镜下子宫肌瘤剔除术。近年来,随着科技的进步及医学的发展,医生微创观念逐渐形成,且患者对生活质量、切口美观的要求逐步提高。妇科内镜的发展改变了传统妇科疾病的诊治格局,它具有创伤小、切口美观、术后恢复快等优点,从而使腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy,LM)在子宫肌瘤治疗中日益重要。笔者综合近年来国内外文献报道,就LM的安全性、可行性及产科预后的研究进展,综述如下:

1 LM的适应性及可行性

1.1 可行性 LM是去除病灶而保留器官的术式,既保持了盆底结构的完整性,又对女性内分泌轴影响最小。有利于患者术后的身心健康。与开腹子宫肌瘤剔除术相比,LM有切口美观、术后恢复快的优势。与阴式子宫肌瘤剔除术相比,LM具有术野开阔,可在镜下分离粘连、手术适应证宽的优点。随着腹腔镜器械的升级及手术缝合技术的提高,其在临床应用日趋广泛。术前应用GNRH-a 3个月,术中肌壁注射垂体后叶素12u,术中阻断子宫动脉上行支等预处理使术中出血量明显减少[4],目前LM已经深受术者及患者的喜爱。

1.2 适应证 ①直径＜10cm的浆膜下肌瘤;②直径＞10cm的肌壁间肌瘤,肌瘤数量最好不超过3个;③子宫后壁肌瘤及生长部位过深的肌瘤,可考虑行LM,但术者必须有扎实的腹腔镜下缝合技术,否则有可能因术中出血多而中转开腹。术者在术前应对患者进行详细的妇科检查及超声检查,以了解肌瘤生长部位、大小、数量及深度;对超声提示有宫腔占位及内膜增厚的患者需行宫腔镜检查,黏膜下子宫肌瘤则行宫腔镜下肌瘤电切术更合适。

2 LM的手术原则

LM分5步进行,即预处理(肌壁注射垂体后叶素、缩宫素或阻断子宫动脉),切开子宫肌层,剔除肌瘤,缝合子宫切口,取出肌瘤。这5个步骤因系腹腔镜下操作,难度较大,有可能因操作不当而出现一些特殊问题,甚至出现严重的并发症,因此行LM应有以下几项原则[5]:

2.1 必须做手术预处理 即剔除肌瘤前在子宫肌壁注射垂体后叶素或缩宫素;或者先阻断子宫动脉再剔除肌瘤。钟华等[6]报道腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中用垂体后叶素的止血效果明显优于缩宫素。子宫动脉暂时阻断术能完全阻断子宫动脉血流,从而有效减少子宫下段和宫体肌瘤剥除时的出血,术野清晰,解剖层次分明,缩短了手术时间。刘润平等[7]报道,与注射缩宫素比较,子宫动脉阻断能更明显减少术中出血,缓解月经过多,延缓肌瘤复发。有关两者疗效对比研究并不多见,且报道效果不一。高然等[8]报道子宫肌瘤剔除术中肌壁注射垂体后叶素出血量明显少于子宫动脉阻断术,且明显缩短手术时间。而吴湘等[9]认为两者手术时间相仿,子宫动脉阻断术的出血量及复发率显著少于垂体后叶素。子宫动脉阻断术较局部注射垂体后叶素有优势。可能与以下原因有关:①局部注射垂体后叶素虽能有效促进子宫收缩进而减少出血,但持续性效果比子宫动脉阻断术欠佳;②瘤体供血阻断使残存肌瘤或难以发现的小肌瘤组织缺血坏死,从而阻止肿瘤继续生长而有效控制其复发,并能缓解下腹胀痛、月经过多等症状,能达到近似子宫切除的效果。以上均充分证实腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合局部注射垂体后叶素或子宫动脉阻断术等预处理的优越性,具体预处理方式可根据患者是否有合并症,如高血压等,以及术者操作熟练程度而定。

2.2 掌握微创的手术原则 避免腹腔感染,使用精巧而无操作的手术器械,除肌瘤外,不触及其它器官,尤其进行电切时器械决不能触及其它器官和血管,有可能出现大出血等危及患者生命的并发症。

2.3 每个肌瘤必须单独剔除 因腹腔镜下缝合难度大,故不能同开腹手术一样,经过一个子宫切口剥除尽可能多的肌瘤,以免留有死腔。

2.4 必须沿肌瘤的假包膜分离 界面清楚,易于剥离,减少出血,不易损伤周围正常肌层。

2.5 尽可能少用电凝 剔除肌瘤后,为减少出血,应尽快缝合,尽可能少用电凝,以减少电热损伤及瘘形成。

2.6 子宫切口的缝合 选用可吸收的Ⅰ号或Ⅱ号带针缝线。LM的5个步骤中以缝合子宫切口难度最大。随着腹腔镜技术的不断提高和经验的积累,有如下几种缝合方法:①连续内翻缝合:在切口顶端外0.5cm处缝一针打结,之后从切口内进针向外出针,连续缝合子宫切口;②先在切口中部“8”字缝合以止血,再连续缝合塑形;③间断缝合。缝合的关键在于打结,有腔内打结、腔外打结以及腔内外联合打结,采用打结方法可根据术者的熟练情况而定。

3 LM的并发症

3.1 LM术中出血 郭尚云[10]报道LM与开腹子宫肌瘤剔除术相比,术中出血量及手术时间差异无显著性,而LM明显具有创伤小、恢复快的优点。而陈小苑等[11]研究发现LM组术中出血量低于开腹组子宫肌瘤剔除术。可能的原因有:①气腹的压力阻止血液外渗;②腹腔镜的放大作用使剥离肌瘤时间隙更清楚,从而减少断裂的血管。

3.2 LM术后组织粘连 国外有文献报道,行子宫肌瘤剔除术后行腹腔镜二次探查发现,LM术后粘连发生率(35.6%～51.1%)较开腹子宫肌瘤剔术后粘连发生率(84.5%～95.8%)明显降低[12,13]。可能原因为腹腔镜手术中进入腹腔的均为手术器械,手术污染少;术后冲洗彻底,均可减少术后粘连的发生。LM发生粘连主要为子宫后壁肌瘤剔除术后创面低而固定,易与肠系膜及肠管粘连。在创面涂布医用透明质酸钠或聚乳酸防粘连凝胶,形成一层保护膜,可减少粘连。

3.3 LM术后子宫肌瘤的复发 霍翠云等[14]认为:对于单发子宫肌瘤患者,手术得以成功完成,术后复发率差异无显著性。国外文献报道[10],LM术后子宫肌瘤复发率明显高于开腹子宫肌瘤剔除术,LM术后5年内子宫肌瘤复发率高达51%;且间隔时间短,平均于术后2年内复发[15],可能与LM术中触感不及开腹手术敏感,易遗漏较小及位置较深的肌瘤有关。故在行LM术前,术者应对患者做详细的双合诊及B超检查,必要时行宫腔镜检查,对肌瘤数量及部位进行评估。然而,肌瘤复发后行全子宫切除术的概率,LM为6.1%～13.8%,而开腹子宫肌瘤剔除术为4.3%～16.8%,差异无显著性[16]。

4 LM对产科结局的影响

LM术后对产科结局的影响有以下几方面:①子宫瘢痕破裂:目前尚无报道说明LM和开腹子宫肌瘤剔除术后子宫瘢痕破裂率差异有显著性。②LM术后妊娠结局:Seinera等[17]对LM术后54例患者的65次妊娠进行分析,结果发现,1例妊娠3次,9例妊娠2次,4例为多胎妊娠;8例为早孕期流产,1例异位妊娠,51例次妊娠过程顺利,其中45例剖宫产,2例早产,2例妊娠期高血压疾病,2例在孕16周左右行宫颈环扎术,无1例发生子宫破裂。Nezhat等[18]对115例LM术后患者进行随访43个月,有42例次妊娠,其中6例妊娠足月阴道顺产,22例剖宫产,2例失访,8例早孕期流产,1例异位妊娠,2例正常分娩,分娩方式不详;1例选择性终止妊娠。无一例发生子宫破裂。可见,LM术后妊娠是安全的。

总之,剔除1～3个中等大小的肌瘤以LM创伤最小;且因LM术中对腹腔其它脏器干扰较小,术野未直接暴露在空气中,故LM术后粘连少,对术后患者生活质量影响最小,对有生育要求的患者术后妊娠有利。而LM的手术并发症与开腹子宫肌瘤剔除术相比差异无显著性。但 LM对术者腹腔镜手术操作要求较高,术前必须做预处理,术中必须仔细缝合子宫切口,减少电凝以防出现瘘道。随着腹腔镜器械不断更新,术者手术操作技术日益熟练,腹腔镜手术逐渐得到术者及患者的认可,故推广LM是可能、可行和安全的。

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[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:2082-2101.

[4]黄敏,陈雪梅,冯虹,等.手术预处理对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术效果的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(7):423-424.

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