“以真实病例为模本的床边PBL”在临床医学教学中的探索与应用

顾卓伟，季 芳，狄 文

(上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科，上海 200127)

“以真实病例为模本的床边PBL”在临床医学教学中的探索与应用

顾卓伟，季 芳，狄 文

(上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科，上海 200127)

着眼于如今在全世界各大医学院校广泛开展的PBL教学模式，针对其在国内开展时遇到的一些共同问题，探索出了一种“以真实病例为模本的床边PBL”教学模式，有望解决PBL案例匮乏、教学模式化、临床技能及思维培养欠缺等问题。

PBL;教学方法;医学教育;教学改革

PBL(Problem-based Learning)教学是20世纪60年代末美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学首创，最初主要用于医学教育，目前已成为国际上较流行的教学方法，已在全球超过1，700家医学院校广泛开展，不少欧美院校已经将PBL教学完全取代了传统的教学模式。近年来在我国许多医学院校也相继开展PBL教学，取得了一定的效果［1］。

传统的教学观念把知识视为不可更改的定论，把教学看成是知识从外到内的输入，学习者只需理解和记忆书本上的知识，教师只是“传道授业解惑”，在这种“灌输式”教学模式中学生始终处于一种被动的地位;而PBL的教学理念认为“问题是学习的起点也是选择知识的依据”，因此教学过程中应“先问题，后内容”，整个学习过程中学生是主体，教师则绝大部分时间退居幕后［2］。

上海第二医科大学(现上海交通大学医学院)早在1986年就引入了PBL教学模式，是我国最早引入该模式的医学院校。然而，在近年来的教学中我们深切体会到现行PBL教学模式的局限性，据了解，这些也是目前困扰国内许多医学院校的普遍问题:比如优秀PBL案例的匮乏，而且同一案例重复使用，效果不甚理想;比如教学中较多地倾向于主动获取理论知识的能力而忽略了临床思维、临床技能以及医患沟通的培养;再比如目前的PBL教学已逐步进入“模式化”、“程序化”，部分学生出现了“被PBL”的情况，积极性下降，教学效果大打折扣。因此，非常有必要针对这些现状进行必要的PBL教学探索和改革，寻找一种适合中国医学教育现状、能够培养出真正适应今后临床工作的“准医生”，而非“书呆子”，“以真实病例为模本的床边PBL”就是在这一背景下应运而生。

1 B－PBL教学方法

“以真实病例为模本的床边 PBL”，简称“BPBL”——Bedside PBL。简单的说，“B-PBL”就是依托教学医院的医疗资源，由教师(tutor)选择病房中的真实病例，学生自己在病床边完成案例，并根据现实情况中患者病情的变化分阶段完成“提出问题、查找资料、讨论”，最后根据患者的治疗结局进行总结。

1.1 教学对象

学制不限，可以是完成通识教育刚刚进入医学专业学习的医学生，也可以是完成医学理论课程进入临床实习阶段的医学生，甚至还可以面向进行住院医师规范化培训的年轻医生们。

1.2 教学规模

与传统PBL教学类似，一般由1名教师和5－8名学生组成。小组中设有主席、记录员等分别履行组织和记录等职责。

1.3 教学课时

学时并不固定，根据病案的复杂程度和病情进展、病程长短不同可以灵活安排教学课时数，短则2－3次完成，每次1－3个学时，长则4－5次完成，完全由教师来掌控，但次数不宜过多。

1.4 教学地点

床边与教室相结合，自由穿插，在教室讨论过程中随时可以回到病床边补充资料，了解病情变化。

1.5 教学步骤

选择病例。由教师选择合适的病例，即确定患者，这是该教学方法的关键，直接影响到整个教学过程的顺利进行以及最终的教学效果，可以是典型病例、复杂病例或者是疑难病例。同时，尽量选择配合程度比较好的患者进行教学，这就需要教师在前期做大量的工作，并与患者做适当的沟通，以保证教学能顺利地完成。

完成案例的第一部分并进行讨论。学生来到选择好的病人床边，模拟一名住院医生，亲自采集病史并动手体检，随后教师根据学生所提出的辅助检查项目提供现有的检查结果，完成该案例的第一部分。随后，根据这一部分内容进行小组讨论，学生对案例进行分析，并提出问题以及需要下一步进行的辅助检查，随后由主席分配任务，课后寻找资料。

完成案例的第二部分并讨论。数日后，进行第二次讨论。首先由学生分别对上一部分留下的问题进行回答，教师可做适当点评和鼓励。随后，小组师生再次来到患者床边，了解其病情变化、治疗进展、最新辅助检查，甚至可以根据病情需要把一些重要的、常见的操作示范如胸穿、腹穿、腰穿、后穹窿穿刺等加入其中，完成病例的第二部分。接着，再次“分析、提问、寻找资料”，给出可能的诊断，并列出治疗方案。如病情复杂、病程迁延，也可遵照上述模式进行第三甚至第四次讨论，并补充案例使之完整，但讨论次数不宜过多。

总结。可以采取多种总结形式。可以完全由教师进行总结，也可以由学生(多为主席)自己进行总结，并表达与该病例实际诊治方案的不同意见，还可以采取由持不同观点的学生分成两组甚至三组自由辩论的形式，最后由教师进行适当总结和归纳，各种形式不一而足。

评价。与传统的PBL教学评价体系相似，包括学生对所选择案例的评价、学生对教师表现的评价、教师对案例选择的自我评价以及教师对每一位学生表现的评价这几部分组成。

撰写病案。最后，根据整个病案由教师甚至鼓励在教师的指导下由学生撰写一个完整的PBL案例，留作宝贵的资料，最终建成一个PBL案例库。

2 意义

该模式的教学流程及精髓与传统的PBL教学一脉相承，针对其诸多局限性进行了革新，不失为一种适合中国医学教育现状、能够培养出真正适应今后临床工作的“准医生”的全新PBL教学模式。它不需要教材，使每一个临床病例都可以作为PBL案例，彻底解决了PBL案例不足、易重复的瓶颈，使案例源源不断且永不重复;它将医学临床诊疗思维、体格检查与操作技能、医患沟通、病史采集、医学人文等等内容均融入了PBL教学当中，弥补了传统PBL教学的不足和局限性，使教学过程更加立体、更加生动;它形式灵活多变，永不重复，更能激发学生主动学习的能力和兴趣，能够有效改变目前PBL教学“模式化”、“程序化”的现状，提高医学生学习的积极性。

3 难点

病例的选择。即患者的选择，由于此种教学模式始终围绕一位真实的患者展开，而不能像传统PBL案例中可以任意赋予主人公各种不同的症状、体征及治疗结局，因此，患者的选择非常重要，需要符合“病种需具有代表性及一定迷惑性”、“患者配合度较好”等条件。

教师的角色。与传统PBL教学一样，教师在教学过程中需要充当一名合格的tutor的角色，引导学生完成各阶段学习任务，既不能过分干预、掌控学生的学习、讨论过程，也不能任由学生发挥，偏离学习方向。由于该模式中增加了医患交流、操作示范等内容，且教学安排灵活，完全由教师掌控，无疑对教师的要求就更高了。同时，须要求教师尽量在教学中贯穿医学人文教育，已有多项研究印证了该要求的必要性和可行性［3－5］。

课程的安排。该模式课时安排非常灵活，无法像以往一样在学期开始就制定出固定的、详尽的教学日历安排，因此需要医学院、教师及学生多方面协调、配合才能顺利得以开展。

4 结语

目前全国多个医学院校正在进行各种形式的创新或者改良的PBL教学，以期能寻找一种最合适的PBL教学新模式，既要取传统PBL之精髓，又能契合中国医学教育之实情，B－PBL就是在这一前提下进行的一次探索和创新。目前，该模式已在医院妇产科试行，当然，最终是否成功还需在教学实践中得到检验。

［1］何孝崇，向焱彬.对中国高等医学教育改革的几点思考［J］.西北医学教育，2007，2，l5(1):37 －38.

［2］Prince KJ，VanDe wiel M，scherpbier AJ，et a1.A qualitative analysis of the transition from theory to practice in undergraduate training in a PBL－ medical school［J］.Adv Hea1th sci Educ Theory Pract，2005，5(2):105 －116.

［3］Johanna Shapiro.Medical Humanities and Their Discontents:Definitions，Critiques，and Implications［J］.Acad Med，2009，849(2):192－198.

［4］周 莹，曾 勇.将医学人文教育引入PBL课程教学之必要性与可能性［J］.医学与哲学，2009，30(6):62 －66.

［5］周 莹，曾 勇.医学人文融入医学PBL教学的调查与思考［J］.复旦教育论坛，2010，8(4):85－91.

G642.0

A

1006－2769(2012)01－0207－03

2011－11－09

2011年度上海交大医学院医学教育研究课题项目资助

顾卓伟，男，医师，硕士，主要从事妇产科临床教学工作。