CBL模式在呼吸科床边教学中的应用与体会

张 静，王葆青

(复旦大学附属中山医院呼吸科，上海 200032)

CBL模式在呼吸科床边教学中的应用与体会

张 静，王葆青

(复旦大学附属中山医院呼吸科，上海 200032)

床边教学是联系医学理论知识和实践的重要环节。传统的教学方法多以教师为中心，以知识点灌输为主要方法，学习效率较低。基于案例的学习(CBL)的教学模式则以学生为主导，问题为导向。将CBL融入呼吸科床边教学可有效激发学生的主观能动性，帮助学生提高自主学习、应用理论知识以及用循证医学方法解决临床问题的能力，促进正确临床思维的形成。

CBL;床边教学;呼吸科

在医学教育中，床边教学(Bedside Teaching)对于培养医学生采集病史、体格检查、临床思维、医患沟通技巧等能力至关重要。在笔者所在的医学院中，在理论知识学习和临床技能培养之间安排有床边教学，因此，作为过渡和连接环节，其重要性不言而喻。但是，由于住院天数的缩短、住院患者疾病谱的限制、患者维权意识的日益完善，以及在应试教育背景下学生过于追求标准答案等各方面因素的影响和制约，目前床边教学仍在相当程度上以知识灌输为主。相对于以被动学习为主的传统医学教育，目前医学教育的趋势是鼓励自主学习和培养解决问题的技能。因此，为了达到基础与临床知识整合、技能实践和临床思维能力培养的目的，有必要引入新的教学方法。近年来，以临床病例为中心的讨论式教学逐渐被应用到临床教学中，笔者就如何将基于案例的学习(Case-based Learning，CBL)的教学模式融入呼吸科床边教学进行了初步探索和思考。

1 CBL的特点及其用于床边教学的优势

CBL是通过病例分析及讨论从而学习知识和技能的教学模式[1]。在CBL的案例中通常会提供患者的性别、年龄、职业等背景资料，以及症状、体检结果、实验室检查结果、治疗经过等临床资料。学生围绕案例的诊断、治疗所涉及的基础医学、临床医学以及社会人文诸方面问题进行主动学习和讨论，自我承担学习责任;而教师只是促进者与协助者，引导和鼓励学生提出问题、建立假设、主动求证，用最新最佳的客观临床科学研究依据即循证医学方法解决临床问题，并在讨论过程中培养临床思维[2]。

CBL的实施过程由以下步骤构成:建立病例;分组进行病例分析;提出问题并建立学习目标;自主学习;组间交流各自学习发现和结果;达成学习共识并应用于临床实践。由此可见，CBL模式和传统灌输式教学模式相比，其优点在于:学生的学习是自主式的，有利于提高学习能力和技巧;有利于培养学生探索问题、发现问题、解决问题的能力;有利于医学基础知识和临床知识的整合，并将理论知识向实践转换;学生在学习中可发展团队合作和竞争精神[2-3]。

值得指出的是，CBL和以问题为导向的学习(Problem-based Learning，PBL)同属于讨论式教学模式，但是CBL是以病例作为提出问题的形式，因此是基于来源于临床实际问题而进行的学习，更适合于已经完成基础医学和诊断学等医学桥梁课程的医学生。而且，CBL的过程相对于PBL更简洁，因此适合于临床教学时间短、内容多的要求[4-5]。

2 将CBL融入呼吸科床边教学的实施步骤

2.1 师资准备

实施CBL教学首先要求教师改变自身的教学理念和方法，将自己从教学的主导者和仲裁者变为旁观者和促进者，既要给学生充分自主思考和学习的空间，又要把握好整体方向，而且对教师的专业能力、语言能力、沟通能力和观察能力提出了更高的要求。在CBL床边教学开展前，部分教师首先接受了复旦大学上海医学院PBL导师培训班的学习，并开展了实践，对这种截然不同的教学模式有了全面系统的了解。

2.2 备用案例撰写

在我们的CBL床边教学中，病例以实际住院患者为主。但是，由于住院天数缩短，肺癌、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等病程较长的疾病在住院期间并不能涵盖其完整的诊治过程;另外，由于肺结核在非结核定点医院很少收治等原因导致的疾病谱的限制，因此病房中的病种和类型可能在床边教学期间并不能满足教学大纲的要求。考虑到上述因素，我们也选取既往的典型病例，编制了备用案例。

2.3 配置学习小组

向学生宣教CBL模式和传统教学模式的差别，并告知学习流程，征求学生反馈。将学生按照每4-5人分成小组。

2.4 教学形式

每个案例经过2次课完成，第1次课学生亲自采集病史、体检，分组提出问题、讨论并提出学习目标及其分工;通过分组学习，继续在教师的引导下获取实验室检查等后续资料，并在第2次课时展开讨论，回访患者，提出总结。根据呼吸科疾病诊治的特点，配合相应疾病示教胸腔穿刺术、吸入治疗、雾化治疗、呼吸机辅助通气等特殊诊疗操作。

2.5 具体步骤

病例选取[6]。由带教教师按照教学大纲要求在病房中选择典型病例，并事先和患者做好沟通，准备好病史记录、CT片等临床资料。如果没有合适病例，则从备选案例中选取。因为接触实际患者不仅有利于学生提高采集病史、体格检查的技巧，也提供了实实在在的真实情景，所以实际住院患者作为CBL的案例应达到80％以上。

采集初始临床资料。每个病例安排1-2个学习小组，直接与患者接触了解病情或者从备用案例一次性获得临床真实案例的全部信息。在病史采集和体格检查时，教师应该适时地加以必要的引导和指导，以提高学生问诊的完整性和技巧，以及体检的规范性。例如，对于以呼吸困难为主诉的患者，要注意发生呼吸困难的时相、起病急缓、伴随症状、相关病史、呼吸频率与深度、呼吸节律等。

集中讨论、提出问题。经过自我管理式分析、讨论，整理出涉及基础医学和临床医学的核心问题，例如，患者的临床诊断是什么?目前的临床诊断是否准确?相应检查的选择是否合理?还要做些什么检查?存在哪些病理现象和病理过程?临床治疗和处理是否合理?可能的治疗风险有哪些?患者的预后会怎样?和患者及家属谈话应该涉及哪些方面?

分组自主学习。小组成员利用业余时间进行文献阅读和案例的分析与讨论，需要时也可主动请教带教教师，特别是可以要求获取进一步的临床资料。随后提出解释、解决问题的最佳答案并形成汇报材料。

汇报和答辩。各小组分别将各自案例问题进行汇报，并认真回答其他同学的质询和疑问。最后形成总结，包括从该病例上获取的知识和经验、对于该类型患者有效的临床思维方式等。

3 实践体会和教学效果

床边教学是医学生接触临床并将理论知识和实践结合的起点，传统教学模式以教师介绍病例并加以总结为主，从某种意义上讲是另一种形式的理论课，学生在其中发挥主观能动性的机会较少，只有少数善于观察和思考的学生才能学到临床实践和提高的方法，而且学习周期很长，往往呼吸系统床边教学结束时仍有半数以上学生不能掌握常见症状的鉴别诊断，对常见疾病的诊治原则也很模糊。

CBL的核心环节在于学生自己提炼问题，并在课余时间回顾理论课的知识并且查阅文献，在这个过程中强调循证医学的观点，并鼓励学生请教带教教师并且查询患者的后续资料，通过反复学习和提炼，形成自己的观点并接受答辩，从而达到训练临床思维、提高临床实践能力的目的。

将CBL的模式引入床边教学后，学生的学习积极性明显提高，知识获得是自我获取和学以致用，并且能将临床现象和生理、解剖等基础医学知识融会贯通，这对于将来的临床能力提高和科研思路形成都是非常有益的。另外，学生普遍养成了在实践中发现问题、针对性学习、获取信息、解决问题的习惯，这对于医学这门日新月异的科学是必需具备的技能。

我们在每个案例的最后环节都安排了汇报和答辩环节，并将发言的大部分时间都交给学生，通过反复训练，学生的语言表达能力和思辨能力都有很大提高，一些内向的同学也勇于发表自己的观点了。

讨论式学习可以有效地提高学生的兴趣，但是在讨论中应密切关注并尽量减少对主题的偏离。因此，教师的最大挑战在于怎样在不侵犯学生主体地位的同时保证在有限的时间内达到教学目的。笔者在实践中体会到把握核心问题的设定尤为关键，随着CBL教学的开展，教师对其的掌握和认同程度也将不断提高。

4 小结

CBL是以学生为中心的教学模式。在教学实践中，我们摸索并初步形成了将CBL融入呼吸科床边教学的具体实施方法，这一方法能够被初入临床的医学生认同和接受，并可有效培养学生运用医学理论知识分析和解决问题的能力;帮助学生掌握获取信息的技能;最为重要的是，可以加速培养正确的临床思维，从而为临床实习及住院医师工作打下坚实基础。

[1]Braeckman LA，FieuwAM，Van Bogaert HJ.A web - and case-based learning program for postgraduate students in occupational medicine[J].International Journal of Occupational and Environmental Health，2008，14(1):51 -56.

[2]Williams B.Case-based learning-a review of the literature:is therescope for this educational paradigm in prehospital education[J].EmergencyMedicine Journal，2005，22(8):577 -581.

[3]吴 颖，王军凯，姚定康.八年制新概念CBL课程模式的构建与应用初探[J].中国高等医学教育，2010(9):64-66.

[4]赖亚曼，蒋学武.医学教育中PBL教学法和案例教学法的比较研究[J].西北医学教育，2009，17(3):424-425.

[5]李 稻，韩玉慧，蒋 益，等.医学基础教育中PBL和CBL两种教学模式的实践和体会[J].中国高等医学教育，2010(2):108-110.

[6]Anderson SM，Helberg SB.Chart-based，Case-based Learning[J].SouthDakoda Medicine，2007，60(10):391-399.

Understanding and Application of Integration Case-based Learning into Beside Teaching of Respiratory Medicine

ZHANG Jing，WANG Bao-qing
(Department of Pulmonary Medicine，Zhongshan Hospital，Shanghai Medical College，Fudan University，Shanghai 200032，China)

Bedside teaching is an important bridge of knowledge and practice for medical education.Traditional teaching methods are teacher-centered，and the main tool is teaching knowledge points，which is inefficient.In comparison，case-based learning(CBL)is a student-oriented method.The integration of CBL into the bedside teaching of respiratory diseases can effectively stimulate the students’learning initiative，and can help to improve their learning skills and the capacity of applying theoretical knowledge to solve clinical problems and can promote the formation of the correct clinical thinking.

Case-based Learning(CBL);bedside teaching;respiratory medicine

G642.45

A

1006-2769(2012)01-0187-03

2011-11-30

张 静(1977-)，女，上海人，博士，主治医师，主要从事呼吸系统疾病的临床诊治、科研和教学工作。