中医药治疗乙型肝炎并肝硬化的研究进展

蒋映明

(广西兴安县人民医院,广西 兴安 541300 E-mail:28938223@qq.com)

乙型肝炎(以下简称乙肝)肝硬化是慢性肝炎发展的结果,肝组织病理学检查表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。在前期过程中,广泛性的结节尚未形成,病理学检查以肝脏的局限性或弥漫性纤维增生为主,这是肝纤维化期,这时肝纤维化的血清学指标包括透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ胶原、层黏蛋白等指标明显异常,是慢性肝炎向肝硬化发展的必然阶段,也是肝硬化的早期。我国肝炎发病率高,有资料统计表明,我国慢性乙肝患者已超过3000万人[1]。因此,如何防治乙肝,控制乙肝肝硬化的发生、发展,以及治疗乙肝、乙肝肝硬化,一直被许多医学家所关注。近年来,用中医药治疗乙肝、乙肝肝硬化,进行了大量的观察、研究,也取得一些成绩,现回顾综述如下。

1 病因病机

乙肝肝硬化是现代医学疾病名,属中医学“胁痛”、“积”、“积聚”、“臌胀”范畴,中医认为肝主疏泄,条达全身之气机,肝藏血。《内经》“人卧,血归于肝”的论述。现代中医在继承前贤的基础上从不同方面对其发病机制进行深入探讨。一般认为正气亏虚,肝阴不足,肝炎病毒湿热之邪乘虚而入,血行不利,脉络瘀阻导致肝脏实质性损伤。《中藏经》谓:“五脏六腑,真气失而邪气并而致”。戴克敏[2]总结姜春华经验认为肝硬化的实质是瘀血郁肝,将肝硬化中医病机概括为正气亏虚,毒邪内伏,湿浊凝聚,络脉血瘀。肝疏泄失职,气机受阻不能助脾运化,加之湿热疫毒中阻,故而出现胁痛、胀满、纳呆、呃逆、身目黄、尿黄,若肝血瘀滞,瘀血阻络则面色晦暗或赤缕红丝、肝脾肿大。而肝脾肾三脏受损,功能失调,气滞血瘀,水湿互结、本虚标实、正邪错杂是本病的特点。王永炎[3]认为本病外邪侵表、情志内伤、劳欲及劳倦过度、瘀血内积、痰瘀郁火为病因;病位在肝胆二经兼及脾胃肾;病证有虚有实,病机转化在邪实积聚与正气耗损两方面。也有人将其归纳为毒、瘀、虚,认为是慢性乙肝肝硬化的基本病因病机[1]。张玉琴[4]总结韩哲仙经验认为本病是湿热邪毒入侵,气血受扰,肝失疏泄,肝病传脾,脾失健运而引起。袁虹等[5]将302例患者进行了临床体征、证候和辨证分型调查后得出结论:邪毒(湿热)、肝经瘀阻和正气亏损代表了乙肝肝硬化的主要病机和证候特点。

2 辨证论治

辨证论治是祖国医学治疗乙肝肝硬化的重要的临床方法,沈乳燕[6]通过140例慢性乙肝的临床疗效观察,将其分为湿热蕴结型、肝郁脾虚型、气阴两虚型和肝肾瘀血型等四型进行辨证论治,结果治愈26例,显效59例,有效45例,总有效率92.8%。陈红[7]认为乙肝肝硬化是因为脾失健运、湿毒蕴阻、肝肾阴虚所致,故用自拟健脾涤毒养肝肾方治疗乙肝肝纤维化30例,方用太子参、鳖甲、白术、茯苓、排钱草根、紫金牛、褚实子、菟丝子、地鳖虫、萆艹解、丹参、甘草等,并随证加减,治疗3个月,观察肝功能、肝纤维化指标等,治疗前后比较差异有显著性(P＜0.05)。姚勇[8]用益气活血解毒治疗乙肝肝硬化32例,用太子参、白术、生地、茯苓、十大功劳、化橘红、姜半夏、白花蛇舌草、蚤休、丹参、甘草等,治疗6个月,观察肝功能、脾、肝门静脉内径等差异均有显著性(P＜0.05)。刘天虹[9]用健脾软肝方治疗32例乙肝肝纤维化,并随证加减,药用生牡蛎、鳖甲、太子参、黄芪、茯苓、白芍、炮穿山甲、丹参、白术、当归、枳壳、地鳖虫、甘草等,阴虚加沙参、麦冬,嗜酒加葛花,湿热加茵陈,胁痛腹胀加郁金、青皮、砂仁,肝肾阴亏加生地、枸杞、女贞子;3个月为1疗程,治疗前后肝功能及肝纤维化指标差异有高度显著性(P＜0.01)。吴俏青[10]认为乙肝肝硬化是肝郁血瘀的结果,而用小柴胡汤化裁治疗乙肝肝硬化69例,方用柴胡、党参(或太子参)、三棱、泽泻、广木香、制半夏、黄芩、炙甘草、郁金、桃仁、当归、制鳖甲、龟甲、炒麦芽,治疗6个月,总有效率94%。李正秋[11]用补肾化瘀方治疗32例乙肝肝纤维化,方用生地、熟地、巴戟天、肉苁蓉、白芍、黄芪、丹参、当归、丹皮、川芎、炙甘草、北沙参等,治疗6个月为1疗程,结果肝纤维化4项治疗前后差异有显著性(P＜0.05)。庞崇祥[12]采用辨病与辨证相结合治疗慢性乙肝80例,用白花蛇舌草、蒲公英、连翘、半枝莲、板蓝根、白术、山药、扁豆、茯苓、赤芍、丹皮、丹参、三七等为固定方,随证加减,湿热中阻加茵陈、大黄,肝郁脾虚加柴胡、党参,肝肾阴虚加熟地、墨旱莲,瘀血阻络加鳖甲、庶虫虫,脾肾阳虚加淫羊藿、干姜。治疗3个月,总有效率88.75%。李新华[13]用滋肾养肝治疗乙肝肝纤维化60例,方用熟地、山茱萸、枸杞、麦冬、黄芪、太子参、五味子、白芍、柴胡、当归、垂盆草等,治疗半年,总有效率85%,肝功能和肝纤维化4项治疗前后差异有显著性(P＜0.05)。目前临床上辨证施治乙肝肝硬化仍是绝大多数研究者观察的主要途径。

3 单方专药

许多人研究了单方和单药治疗乙肝肝硬化,取得一定效果。如陈利平[14]用保肝汤治疗慢性乙肝100例,保肝汤组成:柴胡、芦荟、女贞子、陈皮、炙甘草、郁金、虎杖、垂盆草、赤芍、白芍、板蓝根、丹参、麦芽,总有效率93%。应天明[15]用丹参、黄芪、冬虫夏草、桃仁为中药复方制剂治疗乙肝肝硬化30例,结果肝脾有明显回缩,肝功能等多项指标有明显改善(P＜0.05)。李明奎[16]采用叶下珠、茜草、苦参、地龙、三七、生牡蛎、水蛭、黄芪、党参、丹参、茯苓等组成芪茜化纤汤治疗肝纤维化39例,总有效率达81.1%。陈鸿濂[17]用当飞利肝宁胶囊含龙胆苦苷、龙胆碱、獐牙苦苷、当归苷、齐墩果酸、水飞蓟素等,并合用蒲公英、赤芍、茯苓、白术、平地木、鸡骨草、女贞子、柴胡、郁金、山栀子、白花蛇舌草等治疗 61例慢性乙肝,有效率86.9%。王科先[18]用黄芪、白术、五味子、薏苡仁、三七、水牛角、穿山甲、全蝎、地鳖虫、龟板、鳖甲、蚂蚁粉、蜈蚣等研末,用木灵芝、半枝莲、珍珠母、马鞭草、白花蛇舌草煎水制水丸治疗乙肝肝硬化100例,总有效率85%。王恩元[19]用炒麦芽、白花蛇舌草、柴胡、地鳖虫、黄芪、郁金、丹参、炒白术、茯苓、山楂、鸡内金、垂盆草、茵陈、赤芍、枳实、厚朴、甘草等组成调肝化积汤,另用西洋参、醋淬鳖甲、醋淬穿山甲、醋淬龟甲、三七等研末为散剂联合治疗慢性乙肝肝纤维化52例,观察肝功能3项,肝纤维化4项,有明显改善,差异有高度显著性(P＜0.01)。朱跃平等[20]用原用于治疗心血管疾病的芪参益气滴丸(黄芪、丹参、三七浸膏、降香挥发油组成)改治慢性乙肝40例,评价其治疗前后肝功能与肝纤维化指标的恢复情况及不良反应,总有效率77.5%,症状改善,肝功、肝纤维化指标改善(P＜0.05),且无明显不良反应。还有许多有效的单方、验方被制成中成药用于临床治疗乙肝肝硬化,如安络化纤丸、叶下珠片、六味五灵片、扶正化瘀胶囊等在临床上均收到了一定效果。

4 外治疗法

外治一直是中医治疗疾病的一大特色,临床上有穴位注射,外敷、灌肠等手段。熊汉申[21]用赤芍、桃仁、红花、茵陈、泽兰、泽泻、枳壳、栀子、大黄等组成退黄汤,并取穴足三里,用肝炎灵4ml穴位注射治疗乙肝34例,总有效率达94.1%。宋昭辉[22]用HD-91-IIb型肝病治疗仪,取穴期门、肝俞、水道、胆囊底、章门、足三里、阳陵泉、阴陵泉、肾俞等,根据治疗目的(降酶、退黄、消腹水)每天取穴4个,配合中西药治疗慢性乙肝52例,治疗28天,总有效率78.8%。陈炳忠[23]用茵陈、黄芩、鸡内金、大黄、山楂、水牛角、赤芍、丹参、三七等煎水服,并用赤芍、丹参、黄连、生大黄、槐花等煎水取液,保留灌肠治疗重症乙肝30例,配合对症处理,有效率80%。吴国志等[24]用茵陈蒿、土茯苓、苦参、苍术、赤芍、瓜蒂、皂矾、黄柏、大黄、硝石、甘草等组成浴足2号方辅助治疗重度乙肝高胆红素血症60例,每天浴足两次,每次30min,治疗4周,配合其他中西药治疗,总有效率98.3%。均说明中医外治疗法在对乙肝肝硬化治疗上已有确切效果。

5 实验研究

实验研究表示人类的不断进步,现代中医治疗乙肝肝硬化,有许多的人在不断进行实验研究,探索其本质。如高月求等[25]通过免疫机制的调控其有效治法和方药,观察到健脾中药可明显改善患者树突细胞功能,补肾中药可抑制CD4、CD25,调节T细胞功能。林巧等[26]利用蛋白芯片检技术研究乙肝病毒所致慢性肝病中医证型与细胞因子相关性,检测到192个酵母蛋白与其发生阳性反应,有关中医类型有肝郁脾虚型、湿热中阻型、肝肾阴虚型、肝气郁结型、湿热内蕴型、脾虚湿盛型、脾肾阳虚型、血瘀证型、瘀血阻络型等,7种细胞因子在肝硬化形成、衍变发挥了重要作用。赵莹等[27]探讨肝纤维化形成过程中骨桥蛋白(OPN)表达的动态变化,发现骨桥蛋白在血瘀型肝纤维化形成过程中起到进展作用,表达水平呈上升趋势,在发展成为肝硬化后可能会下降。莫其农等[28]探讨了软肝冲剂治疗肝硬化和肝纤维化的机制,与抑制基质金属蛋白酶的组织抑制剂(TIMP-1)有关,发现软肝冲剂能够降低大鼠肝组织中 TIMP -1的表达和胶原蛋白的含量。对单味药如费新应等[29]发现蕲艾提取液能够显著降低免疫性肝纤维化大鼠Ⅰ、Ⅲ型胶原及TIMP-1的表达。又如赤芍,有人总结其抗纤维化作用是通过活血化瘀通脉作用和保护肝细胞作用来实现的[30]。

总而言之,通过上述文献回顾,可以清醒地认识到,中医药治疗乙肝肝硬化无论是辨证施治还是专方专药方面均取得较为成功的经验,实验室研究从理论到实践均对中医治疗乙肝肝硬化有较好疗效的机制作了较多的观察、研究和探讨,也取得较多的进展。对临床有重要的指导意义。为中医治疗乙肝肝硬化打下了较为坚实的基础。但由于目前科技手段的不足和对本病的认识不够,仍需更进一步努力在研究方法与研究思路不断创新,重新拟定一些治疗方案和评估其疗效,建立完善合理的评价体系,客观地判断中药的疗效作用。采用多中心、大样本、随机双盲的临床研究,提高循证医学的支持。

今后,如何更好地坚持辨证论治与辨病论治相结合,建立合适的动物模型,通过加强实验研究和临床研究,利用系统建模和优化设计等技术,研发具有多功效组合的新药,开展基于中药有效成分分解和组方研发,将一些具有优势作用的环节以及有效组方合成新疗法,并客观地评价,以便更进一步提高中医药治疗乙肝肝硬化的水平,提高乙肝肝硬化患者生存率及改善其生活质量。

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