伪膜性肠炎18例临床特点分析

梁秀兰

(广西柳州市柳铁中心医院消化内科,广西 柳州 545007 E-mail:229126257@qq.com)

伪膜性肠炎是一种抗生素相关性腹泻的特殊类型,主要发生于结肠和小肠,多由于抗生素应用造成正常菌群失调,使难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖,产生毒素而致病,如不及时诊断和合理治疗,可导致严重并发症的发生。笔者回顾性总结我院2006～2012年诊断伪膜性肠炎的患者18例,就其发病情况、临床表现、肠镜表现、诊断及治疗情况进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 18例系我院2006～2012年间住院患者,男13例,女5例,年龄56～84岁,平均72.8岁,老年重症肺部感染12例,脑血管意外3例,大手术后2例,肝癌晚期1例。所有病人均有抗生素使用史,腹泻前抗生素使用时间3～20天,15例于抗生素使用中出现腹泻,3例于停用抗生素后出现腹泻。

1.2 临床表现 伪膜性肠炎症状较重,主要表现为腹泻、腹胀、及腹痛,本组18例均以腹泻为首发症状,腹泻为水样便,每日6～30次,其中黄绿色大便15例,黏液血便3例。16例伴腹部胀痛,3例有恶心、呕吐,10例伴发热,2例高热,2例有休克。腹部体征主要是不同程度的脐周及下腹压痛,肠鸣音活跃。

1.3 实验室检查 血常规:所有病例白细胞总数及中性粒细胞呈不同程度升高;5例大便肉眼观察可见粪便中混有假膜,大便常规:初期无明显异常,或见少许白细胞、红细胞,多数无肉眼血便或黏液便。3例行大便涂片检查发现革兰阳性粗大杆菌,大便常规培养及真菌培养阴性。6例行厌氧菌培养,发现有难辨梭状芽孢杆菌生长。4例有低蛋白血症,7例有不同程度的水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。

1.4 电子肠镜检查表现 18例均行肠镜检查,3例进镜只达降结肠,15例达回盲部。伪膜性肠炎镜下表现按王氏分型[1],轻度5例,仅以黏膜充血,水肿为主,偶见零星伪膜样病灶;中度7例,病变肠段黏膜可见散在小的圆形或卵圆形,微隆起性病灶,表面覆以白苔样伪膜,不易剔除,周边红晕,病灶间黏膜正常或充血;重度6例,表现为病变肠段黏膜充血、水肿,可见密集分布地图样斑片状覆盖较厚伪膜样病变,伪膜甚至可融合成片形成管型覆盖整个黏膜,剔除覆盖伪膜后,可见其下方肠黏膜糜烂、渗血及浅凹陷性溃疡。本组无暴发型。

1.5 治疗 18例明确诊断后均停用抗生素,不能停用者则更换抗生素,并予甲硝唑口服,每次0.2～0.4g,3次/日,或万古霉素口服1.0～2.0g/d,分4次服,病情严重者予静脉点滴用药;同时应用微生态制剂双歧杆菌或乳酸杆菌,用药3～14天所有病例均治愈。

2 讨论

伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症,并覆有伪膜。于1893年由Finney和Osier首先报道[2],此病常见于应用抗生素治疗之后,故为内源性感染。现已证实是由难辨梭状芽孢杆菌的毒素引起。病情严重者可以致死。广谱抗生素应用之后,特别是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素、头孢菌素[3]等的应用,造成肠道菌群紊乱,使难辨梭状芽孢杆菌过度增殖并产生毒素A和B而破坏肠黏膜[4]。本病还可发生于高龄、多项医疗干预措施或伴随疾病多,特别是高龄患者抗病能力和免疫能力极度低下,或因各种感染需要使用抗生素的患者。如各种大手术后,特别是胃肠道手术后、肠梗阻、先天性巨结肠,以及其他有严重疾病如肠恶性肿瘤、败血症、尿毒症、严重脑出血、脑梗死、心力衰竭、糖尿病、严重肝硬化等患者,使肠道内环境发生改变,肠内微生态平衡失调,使难辨梭状芽孢杆菌过度繁殖产生毒素而致病。

伪膜性肠炎患者症状较重,主要表现为腹泻、腹胀及腹痛。腹泻为首发症状,每日有数次至数十次的水样便,重症者可为海蓝色水样便,混有脱落的假膜甚至假膜管型。腹泻同时伴有腹胀、腹痛,并有发热,有时被误认为原有感染性疾病的恶化。在病变发展过程中,可出现难以忍受的腹痛,类似急腹症。如持续用有关抗生素,则症状加重,可伴脱水、电解质紊乱、大量白蛋白丢失甚至死亡。除有严重的腹泻、腹痛外,全身症状也较明显,体征有腹部压痛,甚至肌卫、反跳痛。部分患者伴有肠麻痹和肠扩张,可发生肠梗阻以及肠穿孔等严重并发症。本组2例严重者出现水电解质紊乱、腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠麻痹等表现。

诊断依据:患者有大量或长期使用抗生素史或正在使用抗生素;临床上出现非特异性腹泻、腹胀、发热、白细胞升高等表现,特别是重病、年老体弱、手术后、恶性肿瘤等患者应用广谱抗生素后出现上述表现者;腹部X线平片可见肠积气但无液平,CT扫描可见肠壁增厚,皱襞增粗;肠镜检查发现黏膜充血、水肿,白色斑点状假膜,或斑片状、地图状假膜,呈黄色、黄绿色或黄褐色;活检可见肠黏膜炎细胞浸润、出血和上皮细胞坏死,假膜形成等;假膜由纤维素样物、炎症细胞、细胞碎片及细菌菌落组成。粪便或肠内容物细菌涂片发现明显菌群失调,或培养出难辨梭状芽孢杆菌。治疗上应立即停用相关抗生素,不宜应用抑制肠蠕动药。并予针对梭状芽孢杆菌的治疗,主要药物为万古霉素,或甲硝唑、杆菌肽;同时应用肠道微生态制剂,以恢复肠道正常菌群。注意补液和补充电解质等支持治疗。

随着抗生素在临床上的广泛使用及重病患者、大手术后患者的增加,假膜性肠炎的发病率逐年升高。临床医生应提高对本病的认识,对于有相关危险因素的患者,应提早预防,如出现非特异性腹泻、腹痛、发热、WBC升高等现象,更应联想到假膜性肠炎[5],以期做到对该病的早期诊断、早期治疗,从而降低病死率。

[1] 王一鸣,熊毅敏,郑国荣,等.伪膜性肠炎的内镜与临床特征研究[J].中国内镜杂志,2003(9):89-90.

[2] 杨雪松,郑芝田.伪膜性肠炎[M]//郑芝田.胃肠病学.3版.北京:人民出版社,2000:839-843.

[3] 张纪伟.伪膜性肠炎[M]//张荣达.消化系疾病与微生态.上海:上海科学技术出版社,2001:341-348.

[4] 何剑琴,李俊达.伪膜性肠炎[J].医学综述,2008(14): 1831-1833.

[5] Bartlett J G.Clinical practice.Antibiotic-associated diarrhea[J].N Engl J Med,2002,346(5):334-339.