直肠癌外科手术治疗研究进展

曾庆智

（广西浦北县人民医院普外科一病区，广西 浦北 535300 E－mail：zqz1018＠163.com）

直肠癌是最为常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来发病率有逐年上升的趋势。直肠癌的治疗仍以外科手术为主，但随着对直肠解剖、病理以及直肠癌淋巴转移规律等研究的深入，手术模式已从单一的追求根治肿瘤、挽救生命转变为兼顾肿瘤最佳根治效果和保留肛门功能，以提高患者生活质量，随之变化的是手术方式、技术以及器械、设备的改进和发展，如全直肠系膜切除、保肛手术及微创手术等创伤小、功能保留多的技术得到了极大的重视与推广。笔者对近年来直肠癌外科手术治疗的临床研究进展作一综述如下。

1 全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则

直肠系膜是由包绕直肠后方和两侧的盆筋膜层及其内在的脂肪、结缔组织、血管和淋巴组织所构成，直肠癌局部淋巴浸润转移多局限于此，吴文涌等［1］报道中低位直肠癌直肠系膜转移率为67.39%（31／46），环周切缘癌浸润率为21.74%（10／46）。传统手术方法不强调直肠系膜的彻底切除，癌细胞可能遗留、散播或种植于手术野中，这是术后局部复发的主要原因。Heald等［2］于1982年首次提出了TME的概念，经过多年的发展和改进后，目前已被视为直肠癌根治术的金标准。TME强调在直视下骶前间隙、盆筋膜脏壁层间锐性分离，保持盆筋膜脏层的完整性，并切除肿瘤远端不少于5cm的直肠系膜［3］。

TME须保证足够的远端直肠切除及环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阴性，一组696例直肠癌患者CRM阳性与生存期相关性研究结果发现，CRM阴性和阳性者5年局部复发率分别为11.3%和35.2%，而5年生存率分别为72.5%和26.9%［4］。冯辉等［5］报道 TME治疗中低位直肠癌局部复发率明显低于传统手术，并发症如泌尿功能障碍、性功能减退、勃起障碍、射精障碍等发生率也明显低于传统手术。另一项研究中TME治疗直肠癌5年生存率为85.71%（54／63），明显高于传统手术的68.25%（43／63）［6］。因此，直肠癌的外科手术均应遵循TME原则，理想的TME应达到直肠系膜远端切缘和CRM阴性，这在降低术后局部复发、提高生存期和生活质量方面具有重要意义。

2 保肛手术

研究表明直肠癌淋巴扩散途径主要向上方和侧方，逆行转移的情况仅出现在一些高度恶性或晚期患者，即使逆行扩散其范围也很少超过2.5cm［7］，在肿瘤远端无浸润的情况下，远端切缘的长短对局部复发率和5年生存率无影响，这成为保肛手术的理论基础。双腔吻合器的临床应用解决了在盆腔深部的低位或超低位吻合困难的问题，显著提高了保肛手术成功率，使得保肛手术成为目前直肠癌根治术的首选方式，而近10余年来对保留有功能肛门的观念已基本达成共识。廖健南等［8］采用国产一次性双吻合器于2005～2010年对63例中低位直肠癌患者行保肛手术，术后随访7～67个月，3、5年生存率分别达82.7%、62.3%，全组发生吻合口瘘2例（3.2%），吻合口狭窄1例，13例因肿瘤远处转移而死亡。鲁全芝等［9］采用对55例癌肿下缘距肛缘＜5cm的超低位直肠癌患者行保肛手术，术后吻合口瘘2例，出现短期排便功能障碍7例，均经保守处理后好转，但认为对于肿瘤远端切缘小于2cm、盘腔广泛转移、肿瘤侵及肛门内括约肌者则应行Miles手术。研究认为术中牵拉挤压肿瘤、盆腔空间狭窄、术中操作困难等因素可能会造成活性肿瘤细胞脱落、种植于创面或隐匿于直肠隐窝内，提高局部复发的风险，理论上术中冲洗可预防和降低术后局部复发［10］。刘大鹏等［11］对1980～2011年发表的有关骶前冲洗对局部复发影响的文献进行Meta分析后发现，冲洗组和未冲洗组局部复发率分别为6.4%（240／3732）和7.7%（367／4776），差异有显著性，提示吻合前的充分冲洗有助于降低术后直肠癌的局部复发率，同时认为冲洗后仍有6.4%局部复发率的主要原因可能是脱落肿瘤细胞隐匿于直肠隐窝内，术中冲洗液未能均匀分布造成冲洗失败。

3 保留自主神经的直肠癌根治术

侧方淋巴结转移在术后盆腔复发中有重要作用，使得侧方淋巴结清扫的扩大根治术应运而生，虽然术后生存率得到提高，但膀胱及性功能障碍等并发症发生率也增高。在保肛手术获得较好的控便功能后，人们也希望能获得术后正常排尿和性功能，日本学者提出了保存单侧或双侧自主神经的盆腔自主神经干保留根治术（pelvicautonom nerve preservation，PANP），该技术可在不影响生存率和不提高局部复发率的同时，明显减少排尿和性功能障碍的发生。资料报道PANP与传统根治术相比，5年生存率和局部复发率差异无显著性，PANP术后91%女性直肠癌患者保留了健全的性功能，78%的男性患者性功能满意［12］。赵沨等［13］比较了PANP＋TME和TME治疗男性中低位直肠癌患者的手术效果，结果PANP＋TME和TME术后勃起功能障碍发生率、射精功能障碍发生率、排尿障碍发生率分别为29.3%和76.7%、26.8%和79.1%、24.4%和79.1%，差异具有显著性，术后局部复发率分别为9.8%和11.6%，差异无显著性。但对于较大癌块、肠壁受浸润、侧方淋巴结受累的直肠癌患者，保留该侧自主神经会明显降低生存率，此时不提倡保留该侧的自主神经。对于中下段直肠癌患者保留上腹下神经一般问题不大，主要问题是技术要求更高的骨盆神经丛的保留，Dukes A期可考虑保留双侧骨盆神经丛，Dukes B和C期则需根据肿瘤倾向位置、分化程度以及侧方淋巴结的转移情况来决定，对于怀疑侧方淋巴结转移者，可考虑保留对侧骨盆神经丛［14］。

4 腹腔镜直肠癌手术

1990年腹腔镜首次应用于直肠癌切除术后，国内外学者不断将腹腔镜运用到直肠癌手术中。该技术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、对机体影响小等优点，但更受关注的是其对直肠癌的手术根治性、局部复发率、远期疗效以及CRM阳性、戳孔种植转移等。周少波等［15］报道腹腔镜低位直肠癌保肛手术能达到与传统开腹手术相同的肿瘤根治性效果，两者淋巴结清扫数目差异无显著性。Pugliese等［16］认为对于肿瘤较大、盘腔狭小者腹腔镜能进行更好地分离切除，尤其是低位直肠癌手术，该技术能清晰显露和保护骶前神经、精囊及阴道直肠、前列腺直肠间隙等，避免不必要的损伤及出血，在更清楚的清扫界限和范围内完成根治手术。张键等［17］报道腹腔镜与开腹低位直肠癌TME对比，腹腔镜组手术时间、术后肠功能恢复时间、术中出血量均显著少于或低于开腹组，保肛率则明显高于开腹手术组，在24～60个月的随访时间中局部复发和远处转移率差异均无显著性，同时认为腹腔镜手术效果较优的原因主要为：①腹腔镜放大作用可提供良好的术野，并可在狭小空间内操作自如；②精确的手术入路，严格依照操作顺序、层次及辨别重要器官的原则，手术操作标准统一；③固定的手术操作小组人员。

随着腹腔镜技术的改进和成熟，加上术中、术后的较完善的保护措施，关于CRM阳性、戳孔种植转移的发生率已有所降低。梁耀泽等［18］报道腹腔镜与同期开腹手术治疗直肠癌，术后戳孔／切口癌转移率分别为0.6%和0，远处转移率分别为12.5%和15.6%，差异均无显著性，两组3年累积生存率差异无显著性，但无病生存率腹腔镜组明显较优。Tsang等［19］报道采用腹腔镜TME手术治疗105例直肠癌患者，在术后26.9个月的随访中均未发生戳孔癌种植转移。远期疗效方面，一项涉及14篇RCT共5 478例患者的Meta分析结果已证实腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌，其3、5年生存率及局部复发率、远处转移率差异均无显著性，提示腹腔镜手术可获得与开腹手术相同的远期疗效。

5 经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）

TEM是近年来出现的针对直肠癌局部切除而设计的外科微创技术，TEM不同于传统经肛门肿瘤切除术和一般的内镜肿瘤电切术，结合了微创、视野清晰、切除精确等内镜、腹腔镜、显微手术的优点，被认为是局限于黏膜与黏膜下层T1期以及癌块小、分化高、活动度大的直肠癌较为理想的治疗方法。Borschitz等［20］报道低危T1期和高危T1期直肠癌患者行TEM，术后10年无瘤生存率分别为89%和93%，复发率分别为6%和39%。邱辉忠等［21］采用 TEM 治疗病灶距肛缘4.0～20.0cm的直肠肿瘤患者120例，结果所有病例切除标本均阴性，术后并发症发生率为3.3%（4／120），在平均13.5个月的随访中未见肿瘤复发转移，认为TEM是目前直肠局限性肿瘤局部切除的首选方法，尤其适用于Tis期和T1期中分化良好、无血管和淋巴浸润及无盆腔淋巴结肿大者，对较高部位的直肠肿瘤也可获得较好的切除效果，但对于T2期患者由于术后局部复发率较高，因此应谨慎选择。一项对比评价TEM和传统根治术治疗直肠癌疗效与安全性的研究结果显示，TEM在手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率方面均明显短于或低于传统根治术，具有显著优势，两组总生存率和无瘤生存率差异无显著性，但TEM组局部复发率要明显高于传统根治术组［22］。另外值得一提的是TEM手术器械较为昂贵、费用较高，目前在我国还没有得到广泛推广。

6 经肛门直肠癌局部切除术

直肠癌的局部切除术主要有经肛门切除、经肛门括约肌切除、经骶骨切除和经阴道切除等，其中较为常用的是经肛门局部切除术。近年来的研究发现对于早期直肠癌，局部切除术可获得与根治术相似的治愈效果［23］，而T0和T1期被认为是局部切除术的最佳选择，2008年版美国NCCN治疗指南中明确建议经肛门局部切除术手术指征为：①癌肿直径3cm以下，距肛缘小于8cm，占肠壁周径小于1／3，肿块有活动度；②Tis、T1及T2且无淋巴结转移和远处转移者；③高、中分化癌；④手术切缘阴性且无血管、淋巴管和神经浸润。叶再元等［24］采用经肛门局部切除术治疗53例Tis～T1N0M0期直肠癌患者，5年总生存率为98.11%（52／53），其中Tis和T1期患者分别为100%和97.14%；5年总复发率为3.77%（2／53），其中 Tis和 T1期患者分别为0和5.71%。前瞻性对照研究结果显示经肛门局部切除术与经腹前切除术局部复发、转移及生存率比较差异无显著性，但在侵及黏膜和黏膜下的直肠癌中，局部切除并发症发生率和控便率均明显低于经腹前切除［25］。

7 小结

综上所述，由于对直肠癌的解剖、生物学特性认识和研究的深入，以及外科手术技术的进步和经验积累，直肠癌的外科治疗取得较大进展，尤其是在TME和腔镜手术方面。另外多学科综合治疗是直肠癌治疗的重要途径，放化疗、新的辅助治疗药物等也不可或缺，通过术前、术中及术后的合理辅助综合治疗，来进一步提高生存率及改善生活质量。

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