小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体置入术的手术配合

韦凤平

(广西河池市人民医院,右江民族医学院附属河池医院手术室,广西 河池 547000 E-mail:wfpeien@sina.com)

白内障是发生在眼球晶状体上的一种疾病,是致盲和视力残疾最常见的原因。我院自2009年1月起采用小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体置入术治疗白内障患者,取得满意效果,现将手术配合报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2011年12月我院收治白内障患者43例(50眼),其中男25例(27眼),女18例(23眼),年龄(55.8±10.4)岁,平均(67.3±9.7)岁;其中老年性白内障30例(35眼),外伤性白内障 3例(3眼),白内障合并糖尿病 4例(4眼),合并青光眼6例(8眼);术前视力:光感至手动 31例,数指～0.3者12例;核硬度分级(LOCS核分级法[1]):Ⅳ级(硬核)4眼,Ⅲ级(中等硬度核)9眼,Ⅱ级(软核)10眼,Ⅰ级(软核)27眼;术前均行常规裂隙灯、眼 A/B超、视功能、眼压等专科检查及常规辅助检查,均无手术禁忌证,手术眼均为初次接受手术。

1.2 手术方法[2]本组43例白内障患者50眼均采用0.75%布比卡因与2%利多卡因等量混合2ml球后麻醉,按压软化眼球。小切口沿角膜缘切开球结膜,穹窿为基底10～2点位之间做“L”形结膜瓣,暴露角巩膜缘,距离角膜约 1.0～1.5mm 处行宽约6mm巩膜隧道外切口,以隧道刀向前板层分离巩膜形成隧道,内切口至透明角膜内约1.5mm。以3.2mm穿刺刀于切口中央刺入前房,注入黏弹剂,用截囊针做开灌式截囊,充分水分离后扩大内切口,注入黏弹剂于晶体核后方,使晶体核上方翘起。轻轻旋转体核使其至前房,用晶状体圈匙轻压切口后唇,以晶状体定位钩钩住核赤道部将晶状体核缓慢旋出。注吸皮质后,往前房内注入黏弹剂,植入人工晶体,置换黏弹剂及清除残存皮质,恢复前房,巩膜切口不缝合或缝合12针。结膜下注射庆大霉素和地塞米松混合液,术眼敷料包扎,完成手术。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 巡回护士术前1天到病房进行术前访视,对患者进行自我介绍,通过与患者的语言交流中了解患者的病史、生活习惯、文化程度及术前准备情况,评估患者对手术的了解程度、心理状态,向患者及家属详细讲解手术的重要性和必要性、手术方法、麻醉方式、手术大约用时、术中配合要点和注意事项;向患者发放图文并茂的手术室环境的图片,耐心回答患者提出的问题,根据患者存在的心理问题给予针对性心理疏导,减轻其对手术的顾虑,使其积极主动应对手术。指导患者进行体位训练:仰卧位头固定不动,眼球进行内外上下转动,以适应术中显微镜的使用。

2.1.2 患者准备 患者入室后由巡回护士接待,女患者取下发卡带上帽子,以避免术中因枕部不稳定影响手术。术前1h由病房护士用复方托吡卡胺滴眼液散瞳,隔10min滴1次并建卡,入手术室后由巡回护士继续滴眼共滴6次止,使瞳孔散大至8mm;术前30min应用盐酸奥布卡因滴眼液术眼局部表面麻醉4～6次;用0.25%氯霉素或1∶5000氧氢化汞冲洗术眼,同时观察瞳孔是否散大,如散大不充分直径＜8mm时,追加滴入美多林1～2滴。

2.1.3 器械物品准备 ①仪器:高倍手术显微镜;②器械:EC-CE手术器械包、隧道刀、前房穿刺刀、扩大切口刀、撕囊镊、晶体置入器、电凝手术柄 I/A(灌注/抽吸)手柄;③人工晶体:根据SRKⅡ公式计算结果并根据所选用的不同人工晶体的A常数选择合适的人工晶体度数;④药物:表麻药剂、黏弹剂、缩瞳剂、眼内灌注液、庆大霉素、地塞米松。

2.2 术中配合 小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体置入术采用透明角膜小切口,不需止血及缝合,所需时间短,不需洗手护士。巡回护士协助患者取平卧位,头部与地面呈平行状态以利于显微镜下同时看清眼球某一平面的整个范围,给予低流量氧气吸入及多参数心电监护。再次用生理盐水冲洗结膜囊,备齐手术台上器械;检查手术显微镜有无故障,调整至最佳状态,调节显微镜目镜的高度,显微镜脚踏板按术者习惯妥善放置;调节灌注瓶高度以滴注器至手术眼的高度计算60～70cm为宜[3],保持灌注液通畅,流量符合手术要求,备足灌注液以保证术中需要,术中需要更换灌注液时应先通知手术医生暂停手术后方可更换。通过显示屏密切观察手术进展情况,按医生指示是否切换灌吸,根据术中前房深度调整灌注瓶的高度。晶体置入前应反复核对外包装上患者姓名、床号是否正确,置入后将合格证贴在手术护理记录单上随病历保存;切口关闭后递庆大霉素2万u加地塞米松2.5mg混悬液给术者行球结膜下注射。

2.3 术中病情观察 手术过程中密切观察患者呼吸及通气情况,保持呼吸道通畅,嘱其勿憋气以防止房压力升高前房变浅增加手术难度;由于眼球在摘除、受压或眼肌牵拉时受机械刺激,引起迷走神经过度兴奋,导致眼心反射[4],术中严密观察患者心率、脉搏变化,如出现眼心反射发生应及时遵医嘱对症处理。本手术均为局麻,手术过程中患者始终处于清醒状态,术中保持安静,禁止谈论与手术无关的话题;随时询问及倾听患者的主诉,向患者报告手术进程,及时给予安慰和鼓励,减轻患者的紧张情绪,保证手术的顺利进行。

3 术后护理

手术结束后护送患者步行回病房,嘱不可屏气、低头,勿揉眼,控制咳嗽和打喷嚏等行为以防止眼压升高、晶体脱位、伤口裂开。及时清洗手术器械,眼科各手术器械均精细、珍贵,清洗保养过程中应轻拿轻放,严禁磕碰,防止损伤、变形;I/A手柄一定要用蒸馏水彻底冲洗防止阻塞,严禁向手柄腔内注油;清洗干净各手术器械后严格按照消毒隔离制度进行分类消毒,妥善保管备用。

4 体会

小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术治疗白内障患者具有“微核”、小切口、无需缝合或只缝合1针、手术损伤小、视力恢复快、无需特殊装备的优点,是近年来治疗白内障的手术方式之一,为保证手术的顺利进行,手术室护士应熟练掌握手术步骤和各手术器械、设备的工作原理、性能和使用方法,密切观察手术进展情况,围绕手术的每个步骤,与医生默契配合;手术前做好访视工作,术中密切观察病情变化,适时进行心理疏导,取得患者的良好配合是手术成功的关键。

[1]惠延年.眼科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:126.

[2]李安.小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术的疗效观察[J].右江民族医学院学报,2010,32(3):387-388.

[3]柯晓郑,张晓霞.白内障超声乳化联合人工晶体植入术1900例手术配合[J].福建医药杂志,2011,3(2):158-159.

[4]赵娟.眼心反射的再认识[J].中华实验眼科杂志,2011,29(7):669-673.