中医小儿妇科临床带教体会

刘慧丽，柳 静

中医妇科学是运用中医学基础理论与方法，认识和研究妇女解剖、生理、病因病机、诊治规律，以防治妇女特有疾病的一门临床学科［1］。小儿妇科学是一门专门学科，既是妇科学的一个分支，又是儿科学的重要组成部分，它是研究从新生儿至青少年各个时期，女性生殖器的发育、性生理改变、保健和疾病防治的特点［2］。如何把中医理论运用到小儿妇科的临床实践中，如何在临床带教中让学生更好的理解与掌握，下面将一些带教体会总结如下。

1 带教活动中注重基础知识的复习

首先，要明确小儿妇科相关的中医生理特点。小儿不是成人的缩影，他的解剖和生理特点与成年人是截然不同的，中医学将小儿的生理特点概括为：脏腑娇嫩，形气未充。就是说小儿机体各个系统和器官的发育不全和脆弱，小儿的形态和功能未臻完善。由于小儿时期禀赋不足，脏腑娇嫩，形气未充，抗病能力较差，不耐病邪侵袭而易于发生疾病。在小儿妇科临床中有些疾病的发生与其生理特点有着密切的关系，比如幼女的外阴阴道炎在小儿妇科临床中发病率占第一位，也是小儿所特有的疾病，原因就是7岁前幼女，肾气未充，阴器幼稚，肌肤柔嫩，故易感病邪。感邪后遇纯阳之体，亦可化为湿热，流注下焦，浸淫阴器。第二，要了解现代医学对小儿解剖生理的认识。从现代医学幼女的外阴解剖结构来讲，大阴唇未发育，前庭容易暴露在外，易受到外界不良因素的侵犯，从幼女的生理特点来讲，小儿尚未发育，雌激素水平低，阴道粘膜薄，酸性杆菌少，抗菌能力差。所以易受细菌的感染。第三，在临床带教中将中西医学的知识有机结合起来，加强学生认识。中医与西医对同一种妇科疾病有不同的见解，所以需要带教医师及时运用病例结合两种医学进行解释。如在带教时遇到外阴阴道炎的患儿就要首先对照病人讲解小儿的解剖结构，生理特点，同时分析中医疾病的特点，讲解疾病，这样便于学生理解和掌握。

2 引导学生辨病和辨证并重

辨病和辨证相结合，既是中医学对疾病诊断和治疗的传统认识，也是目前临床广为应用的思维方法。中医学从来不排斥辨病用药，汉代张仲景就有大量辨病用药的验案。从临床看辨病与辨证是从人体不同侧面的现象来认识疾病的本质，应通过对各种临床现象的对比、分析、辨别和判断才能抓住本质。在小儿妇科的临床中经常见到崩漏的病人。在遇到这样的病人时，首先要讲解崩漏的概念，在现代医学中称之为“青春期功能失调性子宫出血”。从周期上要强调其“不在行经期间”（无周期性），从出血量上要强调其“突然大量出血”（血量多），或“淋漓下血不断”（血量少），从出血时间上要强调其“突然”或“不断”（时间长）［3］。这样可以让学生对“崩漏”一病有一个正确的认识，同时也可以区别于其他月经病。根据病人当时的临床表现确定病人属于崩证还是漏证。下一步要结合望、闻、问、切四诊的综合情况进行辨证，分析病人的虚实寒热。同样是出血，如果量多势急，色鲜红或紫红，或夹有血块、质粘稠、有异味，身热心烦，口渴喜饮，大便秘结，舌质红，苔黄而干，脉滑数或弦数则属血热之证；如果出血量多，色淡、质稀，面色白，精神不振，疲乏无力，心悸失眠，唇甲色淡，舌质淡，苔白，脉细弱，则属气血两虚之证；如果是出血时间长，淋漓不止，量时多时少，时来时止。色黯，舌质黯，或有瘀点、瘀斑，脉弦或弦涩则属血瘀之证。根据“急则治标，缓则治本”的原则，提出不同的治疗方法，对出血期的病人以截流，对于血止期的病人以固本。使学生从病到证有一个更加深刻的印象。

3 指导学生建立中西医结合的认识方法

随着社会经济的发展，现代儿科疾病也发生了很大变化。儿科病的病种在发生着变化。作为带教教师，要及时结合病例，引导学生建立中西医两种思维模式，对于常见病、多发病尤应注意。比如性早熟在古代医籍中很少记载。如何让学生更好的认识这一疾病，要借助现代医学的知识给学生讲解，从病因、病机，临床表现，以及诊断所需要做的检查，如性激素水平的测定，垂体兴奋试验，B超的检查，腕骨X光片的拍摄都应向学生做详细的介绍。让学生对这一疾病有了全面的认识后，在治疗上可以充分发挥中医的特色。虽然中医学中没有性早熟的病名，但是关于人体生殖发育问题的论述早在《内经》中就有论述，《素问·上古天真论篇》就有“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《沈氏女科辑要笺正·经水》中说：“二七经行，七七经止，言其常也，然禀赋不足，行止皆无一定之候。”。古人通过长期的医疗实践总结出女子月经的初潮年龄为14岁，此观点与现代医学基本是一致的。如果小儿的阴阳不平衡，出现肾阴不足相火偏亢，初潮可能不按常规而行，则可能出现月经早潮，就如同现在所说的性早熟。古代对女性生殖系统疾病的治疗也有一些论述，如《冯氏锦囊秘录女科辑要·月经门》指出：“凡女子天癸未至之前为病，多从心脾，天癸即至之后多从肝肾”。古代文献中多次提到天癸，既可以把它理解为促进生长发育的物质，也可以理解为女子的月经。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论第二十九》曰：“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已厥，乃属太阴也。”提示可以从肝肾论治。在中医理论的指导下，采用滋肾阴清肝热的方法，用中药治疗性早熟，取得了很好的临床疗效，已被许多科研所证实。所以完全可以运用中西医结合的方法给学生讲解性早熟这一病种，使学生即有中医学的观念，又能适应现代医学的发展。

4 指导学生规范操作培养动手能力

临床检查及实际操作能力，是小儿妇科医生必须的素养。检查结果将为临床诊断提供第一手的辨证及处方依据，因此对学生动手能力培养是带教教师的责任和主要内容之一。儿科俗称“哑科”，患儿对许多症状不能自述，有些家长比较马虎，亦不能把患儿的症状详细的告诉医生，所以需要医生仔细的检查才能做出诊断。小儿妇科更有它的独特性，仅靠切脉和看舌质和舌苔是远远不够的，还需要外阴和阴道的检查。因小儿生理的特殊性，阴道的检查是通过肛诊来检查的。肛诊在小儿妇科疾病的诊断和鉴别诊断中都具有十分重要的意义。肛诊可以检查患儿子宫的大小，阴道有无外伤，有无肿物，有无异物，有无分泌物。比如临床中经常遇到阴道出血的病人，性早熟、阴道外伤、阴道肿物、阴道异物、阴道炎均可以有阴道出血的表现，如何鉴别，首先需要医生通过肛查作出第一判断。由于小儿不能配合医生，经常出现哭闹喊叫，医生诊治一个患儿需付出几倍于成人的时间和精力，所以容易忽略学生的操作带教。加之现在家长疼爱孩子，维权意识强，不愿让实习生或进修医生给孩子检查和操作［4］。带教教师为了避免引发家长的不满，不愿让学生动手操作。医学是一门实践学科，一名合格的临床医师不仅要有扎实的基础理论，更要具备较强的思维能力和临床实践操作能力。操作能力必须通过动手体验才能提高，所以带教教师一定要创造机会让学生多动手实践，提高操作技能，提高诊疗水平。

［1］张玉珍.中医妇科学［M］.北京：北京中医药出版社，2007：1.

［2］王淑贞.妇产科理论与实践［M］.上海：上海科学技术出版社 ，1981：1.

［3］陈 虹.《中医妇科学》教学浅探［J］.国际医药卫生导报，2005（5）：78－80.

［4］陈 竹.影响《中西医结合儿科学》教学质量的原因与对策［J］.中国中西医结合儿科学，2011，5（3）：474－475.