家庭营养治疗

蔡东联，齐 阳（第二军医大学长海医院临床营养科，上海200433）

顾名思义，家庭营养治疗是在家中进行的营养治疗，包括肠外和肠内的营养治疗。与住院营养治疗相比，病情较为稳定的病人，家庭营养治疗有许多益处，值得推广［1］。家庭营养可使病人愉快而正常地生活。家庭护理的任务在于预防合并症，及时发现和处理各种异常情况，与病人保持良好的关系，从精神上支持病人，保证病人顺利接受营养治疗，尽早康复［2］。本文就家庭肠内营养进行综述。

1 定 义

家庭营养（home nutrition，HN）：在营养医师的指导下，病情相对平稳的病人在家中接受营养治疗［3］。家庭肠内营养（home enteral nutrition，HEN）指由于各种原因不能进食，或正常饮食不能维持身体代谢和生长发育需要，必须通过额外的途径或补充特殊的营养制剂，以摄取足够的能量和各种营养素，满足机体细胞维持功能、结构和代谢的需要。通常这些病人需住院接受治疗。随着肠内营养制剂和医疗技术的发展，对大部分病情平稳而住院仅仅需要肠内营养的病人来说，可在家中进行肠内营养治疗，即HEN［4］。家庭肠外营养（home parenteral nutrition，HPN）：技术要求较高，并发症较严重，需要专业人员密切监测，临床使用较少［5］。

2 家庭肠内营养

有些需要长期管饲的病人，在病情稳定时，住院治疗和家庭治疗能收到同等的效果。HEN一是可以减轻病人经济负担，二是病人能与家人共同生活，提高生活质量［6］。

2.1 适合HEN的病人 （1）意识障碍病人 病人意识丧失，不能自觉进食，而胃肠功能正常，可通过鼻胃管或经皮胃造口管定时注入营养液或家庭自制的食物匀浆。（2）口腔颌面部肿瘤影响进食的病人。（3）吞咽困难的病人 鼻咽部肿瘤放疗后，颈部肌肉僵硬，吞咽反射丧失。食管胃手术后食管气管瘘或食管狭窄，可经皮胃造口管定时注入营养液或家庭自制的食物匀浆。（4）严重营养不良的病人 这类病人往往全身状况差，食欲差，虽能进食，但食物的质和量不能保证，自然饮食不能维持体重时应给予肠内营养补充，可选择口服补充营养素或经管饲营养。（5）胃肠功能障碍的病人 普通饮食不能完全消化或吸收，必须摄入预消化过的营养物质或经过特殊处理的商品营养［7］。常见的胃肠功能障碍有：①短肠综合征 由于各种原因小肠被切除，使剩余的小肠长度不足1米，正常饮食不足以满足机体的需要，必须摄入易消化、易吸收的营养品［8］。②慢性肠道疾病 如克罗恩病（Crohn’s disease），溃疡性结肠炎活动期，为减少食物的刺激，帮助肠道功能恢复，可给予肠内营养。严重的放射性肠炎，普通饮食会出现腹泻，不能维持体重时需要肠内营养治疗，严重者甚至需要肠外营养治疗［8］。③胃排空障碍、胃瘫的病人 可通过跨越胃幽门的小肠营养管给予肠内营养。④上消化道梗阻的病人 可通过跨过梗阻部位的喂养管给予营养治疗。

2.2 客观条件

2.2.1 家庭环境 包括室内适宜的温度、湿度、通风、噪音强度、光线和装饰等。这些条件的变化与病人身心恢复、治疗效果都有密切关系［9］。（1）温度 病人在适宜的室内温度18～20℃感到轻松、舒适、安宁，并减少能量消耗。室内应有温度计，以便观察室温变化［10］。（2）湿度 室内适宜湿度为50%～60%。室内应有湿度计，以便观察。湿度过高影响蒸发，并抑制出汗，使病人感到潮湿、憋闷；湿度过低时空气干燥，体表蒸发增加水分丢失。因此，湿度低时，夏季可在地上洒水，冬季可在暖气片或火炉上放水槽［11］。（3）通风 通风换气可调节室内的温度、湿度，新鲜空气可以增加病人的舒适感。污浊空气中氧气不足，使人烦躁、疲乏、头晕、食欲不振等［12］。（4）噪声 凡是环境中不协调的声响，使人烦躁和不需要的声响，都称为噪声。长时间接触噪声，对机体可产生不良影响，噪声超过60分贝（dB）时，对环境就会产生一定干扰，使人感到噪杂不安，若噪声＞90dB且作用时间较长，就会引起头晕、头痛、耳鸣、心悸、失眠、食欲不振、恶心等症状［13］。（5）采光 自然光照给病人在视觉上带来舒适、欢快和明朗的感觉，对康复有利。适量日光照射可改善皮肤和组织器官营养状态，并刺激食欲。尤其在冬季，照射部位血管扩张，血流增加，温度升高，使人感到舒适愉快［14］。（6）装饰 室内应整洁美观，陈设简单，有利于打扫，还应定期更换鲜花、盆景，给病人以美的享受，适当摆放花卉，有利于增进病人战胜疾病的信心。

2.2.2 卫生条件 （1）进食条件卫生 人的食欲常受精神、进食环境和菜肴色香味形等感官性状的影响，如果精神愉快，情绪好，进餐环境整洁优美，布置清新悦目，进餐者情绪开朗、食欲旺盛［15］。（2）日常清洁卫生 包括地面、桌面、坐椅、墙壁、门窗和玻璃等。勿在病人滴注营养液时清扫地面、打扫房间。（3）餐具的洗涤和消毒 餐具洗涤首先是去除食具上的食物残渣，然后以45～50℃热碱水清洗，热碱水温度不能太高。碱水洗后再用清水冲洗1次，最后进行消毒［16］。

2.3 方法 HEN配方，应选价格较低廉，不宜太昂贵的配方。营养素供给要充足、平衡、适当。蛋白质、脂肪、糖类配比合理，无机盐、微量元素和维生素要满足生理需要。为达到营养要求，应选用多种食物混合组成。液体总量要适当，补充足量水分，防止液体进量不足［16］。已放置胃造瘘喂养管及小肠功能正常者可用匀浆饮食或非要素饮食。肠内喂养可采用非要素饮食，也可用要素饮食。需要增加能量或蛋白质者，可采用组件饮食加入。病人可任意饮用水或饮料。

2.3.1 要素饮食配制方法 取要素饮食100g，用少量50℃左右的温开水调成糊状。再以60～70℃温开水稀释至400ml，并加搅拌使成均匀溶液，放10min后即可应用，浓度为25%，每1ml提供4.184kJ（1kcal）能量。多数病人开始时应稀释后使用，由10%浓度逐渐提高至25%，灌注速率与总体积也应逐日增加，适应期内能量与氮源不足，由静脉输液补充。口服可酌加香料或果汁［17］。肠内滴注，温度宜在40℃左右，速度根据病人情况酌定，用输液泵或重力滴注均可。

2.3.2 混合奶的配制方法 配制方法有两种：一是将混合奶全天用量1次配成，分数次使用。此法适用于寒冷冬季，或存于4℃冰箱内备用。二是根据每次摄入量及所含食物成分比例，现配现用。此法操作麻烦，但配制的营养液新鲜，污染少。为避免混合奶出现颗粒、凝块，或其他杂质堵塞喂养管，在每次喂饲前必须用消毒纱布过滤。奶类营养丰富，最适宜病菌的繁殖，如果保存不好，不注意卫生，容易腐败变质，服后会引起胃肠疾病。因此，在配制混合奶的过程中，操作人员要洗手，衣帽要整洁，严格遵守操作规程［18］。对其用具、容器要消毒，尤其在夏季更应注意，把好病从口入关。

2.3.3 灌注技术 HEN病人，管饲多采用间歇重力滴注，以保证有良好耐受。通常是白天滴注，每次间隔3～4h，300～400ml／次，约30min滴完。根据病人耐受情况可适当变动。十二指肠或空肠造瘘喂养，均可采用连续滴注，借重力或蠕动泵持续12～24h输注。如需白天活动，可采用可移动的输液架［19］。

3 家庭营养治疗的优势

在家中进行营养治疗不仅可以大大减少费用，更重要的是减少医院环境的刺激，减轻焦虑，改善睡眠，和家人一起生活，提高生活质量［20］。HEN应满足的条件是：（1）预期肠内营养的时间在1个月以上；（2）HEN必须在医院开始，并在耐受良好1周后开始HEN；（3）病人的疾病已完全稳定，可以接受家庭治疗；（4）病人或家属在出院前得到足够的肠内营养方面的培训；（5）社会和家庭环境能保证HEN安全实施。

4 并发症处理

肠内营养易出现的问题有：腹泻（拉肚子）、腹胀、便秘。

4.1 腹泻 腹泻的原因很多，最常见的原因有：（1）输注速度过快，肠道来不及吸收；（2）营养液在配制过程中污染，营养液的温度过低或过稀；（3）胃肠功能障碍，分泌的消化液或消化酶不足，不能将营养液进一步消化为可吸收的成分；（4）全身状况差，如严重低蛋白血症造成肠道水肿等亦可造成腹泻。针对腹泻的对策是：根据医嘱配制合适浓度的营养液；配制过程应注意清洁卫生，严格消毒；营养液要保持适当的温度，从冰箱拿出来的营养液要加温，冬天营养液要采用各种方法保持温度在30～40℃，可根据情况采用热水袋、热水瓶或从医院购买专门的加热器；对胃肠功能差，消化酶不足的病人可根据医嘱添加消化酶制剂；全身情况差的病人最好入院治疗。轻度的腹泻可很快改善，严重而持久的腹泻需要咨询医师，服用抗腹泻药物，如复方地芬诺酯（复方苯乙哌啶）等，必要时入院治疗［21］。

4.2 腹胀 是指消化道积气、积液，不能有效排空。腹胀常见的原因有：（1）营养液污染，细菌将营养液发酵，产气增加；（2）营养液输入过快，胃肠道来不及排空；（3）胃肠道动力障碍，不能将食物往下推移，或胃肠道存在各种原因导致的梗阻。防止腹胀的对策是：控制输入速度，尤其是经空肠输入者，必要时采用输液泵，同时保证营养液无污染；对胃排空障碍的病人，轻者可服用胃动力药物促进胃排空，重者应采用经肠的喂养管［22］。存在病理性梗阻的病人必须住院治疗，解除梗阻。

4.3 便秘 便秘是由于营养液中缺乏膳食纤维或者摄入的水分不足，大便干结，同时也与一些不良的排便习惯有关。缓解便秘的对策是：调整营养液的配方，增加膳食纤维的摄入，增加蜂蜜以润滑肠道；增加水分的摄入；养成定时大便的习惯。出现便秘时可用手掌顺结肠运动方向按摩腹部，帮助排便；严重的便秘可服用药物通便或灌肠［23］。

5 常见故障的处理

肠内营养期间常见的故障有管道移位、堵塞、脱落和断裂等。

5.1 管道移位 管道移位是指喂养管由于牵拉、剧烈咳嗽、呕吐，或固定不牢固等原因导致管道移出。对此，应在管道与身体接触的部位做好标记。胃管移位可自行用手将其送回胃内；而肠内管道若移位到胃内可能会由于本身的疾病而引起一些不适，如胃排空障碍的病人会出现胃胀，必须到医院，在胃镜的辅助下重新放回肠内［24］。

5.2 管道脱落 长期HEN的病人鼻胃管脱落者可自行缓慢插回胃内，犹如吞咽面条，但一些不能忍受鼻咽部刺激的病人往往不能完成，可到附近社区医院重新插胃管。鼻肠管脱落必须到专门的医院重新放管；胃造瘘管或肠造瘘管脱落，应将管道冲洗干净后顺着瘘口缓缓放入后再到医院处理，以免瘘口收缩，影响放管。

5.3 管道堵塞 管道堵塞最常见，与管道的粗细、营养液的黏稠度、给药等有关，而恰当的管道冲洗是非常重要的。一些病人胃肠功能完全正常，可以接受家庭自制饮食，但往往容易引起管道的堵塞，必须将食物完全搅碎，制成匀浆，用纱布将大颗粒过滤后才能输入。在每次输入营养液前后均需用30ml温开水冲管，防止管道堵塞。若经喂养管给药时需将药物碾碎，加水溶解，给药前后均须用30ml温开水冲管。一旦堵塞可用温水反复冲洗，但须防止压力过大导致管道破裂，不能疏通者须重新放管［3］。

5.4 管道断裂或渗漏 管道堵塞反复冲洗若压力过大可导致管道破裂，而管道由于本身材料使用时间过长或不正确的护理亦可引起管道断裂或渗漏，一旦如此，应及时更换管道［25］。

6 HEN自我监测

病人在HEN期间必须监测每天的营养摄入量和大小便情况，一般成人摄入125.5～146.4kJ／kg（30～35kcal／kg体重），如1名60kg的病人1d应摄入7 531～8 786kJ／kg（1 800～2 100kcal），一般营养液为4.184kJ／ml（1kcal／ml），所以一般需要4瓶营养液（2 000ml）。同时补充1 000ml左右的水，以保证水分的需求。对活动量大的病人还要适当增加，而对卧床的老年人要适当减少。监测每天的小便量，一般维持在1 000～2 000ml／d。尿量少不利于将身体的代谢产物排出，时间长会引起肾脏中毒［26］。尿量少往往说明水分的摄入不足，需要增加水分的摄入。体重的监测：每周固定某1d的早晨测体重1次。正常情况是体重稳定或缓慢增加。体重明显增加应首先排除水肿，可用手指按压踝部，注意有无凹陷。体重持续下降应与医师联系，重新调整营养液配方。定期复查血液指标，了解蛋白质和电解质水平［27］。

7 肠内营养的停止

当疾病好转，营养改善，口服饮食能满足需要时可在医师的指导下逐渐停止肠内营养。喂养管可试行夹闭一段时间后拔除。鼻胃管和鼻肠管可自行拔出，拔出时需将管道夹紧，管道末端到咽喉部时要屏气，防止管道内液体滑入气管。胃造瘘管和空肠造瘘管应到医院在胃镜的辅助下拔除［28］。

8 HPN的适应证

某些特殊病人，由于胃肠功能障碍，通过各种适当治疗后尚不能完全代偿，这些病人需要依赖肠外营养治疗的时间相当长，可长达数年，甚至更久。为节省医疗费用，并改善病人生活质量，可以安排他们在家庭进行治疗最为适宜，此即所谓HPN［29］。如复旦大学附属中山医院报道的无肠女就是长期用HPN，并且怀孕生女，如今女儿已上大学，智力发育非常正常。该例子表明HPN不仅能满足个体代谢的需要，也能满足特殊状态的营养需要。

HPN是现代肠外营养治疗技术不断提高和完善的结果，是其在临床应用的重大进步和发展。近年来，根据有关机构统计，HPN治疗数量日益增多，尤其是在北美、欧洲等经济发达、卫生条件良好国家，以高达120人／100万人口之多，且大多数接受HPN病人生活质量良好［30］。

对于病情稳定，能起床活动和基本生活自理，可以出院继续治疗，但又不能通过胃肠吸收或充分吸收营养物质，以满足机体营养需要的病人，均可用HPN治疗。

9 展 望

一些发达国家开展肠内、肠外营养治疗较早，HN治疗非常普遍，同时涉及HN治疗的研究相应增加。而国内社区医疗发展不够完善，肠内、肠外营养治疗仍处于摸索阶段。相信随着我国经济的发展和医疗水平的提高，尤其是营养治疗水平的提高，将使肠内营养治疗能在家庭中安全进行［18］。随着医疗体制的改革、医疗资源的限制和人们对生活质量的要求，将有更多的病人选择HN治疗。HN治疗小组的管理对于HN治疗的成败将起至关重要的作用，合理、有效的管理将使HN治疗得到迅速发展。

［1］ Richter E，Denecke A，Klapdor S，et al.Parenteral nutrition support for patients with pancreatic cancer－improvement of the nutritional status and the therapeutic outcome［J］.Anticancer Res，2012，32（5）：2111－2118.

［2］ Puiggròs C，Cuerda C，Virgili N，et al.Catheter occlusion and venous thrombosis prevention and incidence in adult home parenteral nutrition（HPN）programme patients［J］.Nutr Hosp，2012，27（1）：256－261.

［3］ Chaer Borges V，Teixeira da Silva Mde L，Goncalves Dias M C，et al.Long－term nutritional assessment of patients with severe short bowel syndrome managed with home enteral nutrition and oral intake［J］.Nutr Hosp，2011，26（4）：834－842.

［4］ Wanden Berqhe C，G mez Candela C，Chicharro L，et al.Home parenteral nutrition registry in Spain for the year 2010：NADYA－SENPE Group［J］.Nutr Hosp，2011，26（6）：1277－1282.

［5］ Hojsak I，Strizi＇c H，Miˇsak Z，et al.Central venous catheter related sepsis in children on parenteral nutrition：a 21－year single－center experience［J］.Clin Nutr，2012，Epub ahead of print.

［6］ Fernandes G，Kaila B，Jeejeebhoy K N，et al.Canadian home parenteral nutrition（HPN）registry：Validation and Patient Outcomes［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2012，36（4）：407－414.

［7］ Aljarallah B，Fernandes G，Jeejeebhoy K N，et al.The Canadian Home Total Parenteral Nutrition（HTPN）Registry：vitamin K supplementation and bone mineral density［J］.J Parenter Enteral Nutr，2012，36（4）：415－420.

［8］ Vegting I L，Tabbers M M，Benninga M A，et al.Prophylactic anticoagulation decreases catheter－related thrombosis and occlusion in children with home parenteral nutrition［J］.J Parenter Enteral Nutr，2012，36（4）：456－462.

［9］ Corrigan M，Kirby D F.Impact of a national shortage of sterile ethanol on a home parenteral nutrition practice：a case series［J］.J Parenter Enteral Nutr，2012，36（4）：476－480.

［10］ Wiskin A E，Cole C，Owens D R，et al.Ten－year experience of home parenteral nutrition in a single centre［J］.Acta Paediatr，2012，101（5）：524－527.

［11］ Smith K H，Saunders J A，Nugent K P，et al.Reduced parenteral nutrition requirements following anastomosis of a short residual colonic segment to a short jejunum［J］.J Parenter Enteral Nutr，2011，35（6）：732－735.

［12］ Btaiche I F，Carver P L，Welch K B.Dosing and monitoring of trace elements in long－term home parenteral nutrition patients［J］.J Parenter Enteral Nutr，2011，35（6）：736－747.

［13］ Braga C B，Vannucchi H，Freire C M，et al.Serum vitamins in adult patients with short bowel syndrome receiving intermittent parenteral nutrition［J］.J Parenter Enteral Nutr，2011，35（4）：493－498.

［14］ Norman J L，Crill C M.Optimizing the transition to home parenteral nutrition in pediatric patients［J］.Nutr Clin Pract，2011，26（3）：273－285.

［15］ Winkler M F，Wetle T，Smith C，et al.The meaning of food and eating among home parenteral nutrition－dependent adults with intestinal failure：aqualitative inquiry［J］.J Am Diet Assoc，2010，110（11）：1676－1683.

［16］ McCowen K C，Ling P R，Ollero M，et al.Effect of a fish oilcontaining beverage on changes in plasma lipid fatty acids in patients with malabsorption［J］.Nutr Clin Pract，2010，25（5）：517－523.

［17］ Martin K，DeLegge M，Nichols M，et al.Assessing appropriate parenteral nutrition ordering practices in tertiary care medical centers［J］.J Parenter Enteral Nutr，2011，35（1）：122－130.

［18］ Winkler M F，Hagan E，Wetle T，et al.An exploration of quality of life and the experience of living with home parenteral nutrition［J］.J Parenter Enteral Nutr，2010，34（4）：395－407.

［19］ Berger M M.Vitamin C requirements in parenteral nutrition［J］.Gastroenterology，2009，137（5Suppl）：S70－S78.

［20］ Shenkin A.Selenium in intravenous nutrition［J］.Gastroenterology，2009，137（5Suppl）：S61－S69.

［21］ Sobotka L，Schneider S M，Berner Y N，et al.ESPEN Guidelines on parenteral nutrition：geriatrics［J］.Clin Nutr，2009，28（4）：461－466.

［22］ Opilla M.Epidemiology of bloodstream infection associated with parenteral nutrition［J］.Am J Infect Control，2008，36（10）：S173，e5－e8.

［23］ Beath S，Pironi L，Gabe S，et al.Collaborative strategies to reduce mortality and morbidity in patients with chronic intestinal failure including those who are referred for small bowel transplantation［J］.Transplantation，2008，85（10）：1378－1384.

［24］ Soo I，Gramlich L.Use of parenteral nutrition in patients with advanced cancer［J］.Appl Physiol Nutr Metab，2008，33（1）：102－106.

［25］ Changela A，Javaiya H，Changela K，et al.Acrodermatitis enteropathica during adequate enteral nutrition［J］.J Parenter Enteral Nutr，2012，36（2）：235－237.

［26］ 蔡东联.实用营养学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2012：530－602.

Cai DongLian.Practice of nutrition［M］.2nd ed.Beijing：People’s Health Press，2012：530－602.In Chinese.

［27］ del Refugio Palacios－Esquer M，Tortoledo－Ortiz O，Torres－Valencia E.Effect of food intake habits and dietary behavior of teenager students related with their nutritional status［J］.Rev Med Inst Mex Seguro Soc，2011，49（1）：29－35.

［28］ Izumi C，Tanaka S.Needs for out－of－reimbursable use of enteral nutrition pump in pediatric care fields［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2010，37（Suppl 2）：290－292.

［29］ Gómez－López L，Martínez－Costa C，Pedrón－Giner C，et al.Current status of pediatric home enteral nutrition in Spain：the importance of the NEPAD register［J］.Nutr Hosp，2010，25（5）：810－813.

［30］ Matsui T，Sakurai T，Yao T.Nutritional therapy for Crohn’s disease in Japan［J］.J Gastroenterol，2005，40（Suppl 16）：25－31.