35例急性胃十二指肠溃疡穿孔的临床治疗体会

孙成厚

35例急性胃十二指肠溃疡穿孔的临床治疗体会

孙成厚

（宣威市第一人民医院，云南宣威655400）

胃十二指肠溃疡；穿孔；外科治疗

急性胃十二指肠穿孔是溃疡病常见并发症之一，约占所有住院溃疡病例的10%～15%[1]。溃疡穿孔后立即成为急性弥漫性腹膜炎，诊治及时，能够挽回病人生命；我院自2008年2月～2012年2月间共收治急性胃十二指肠溃疡穿孔的患者共计35例，现将临床治疗中的一些体会总结如下。

临床资料本组共计35例患者。其中男28例，女7例；年龄18～55岁，平均36.5岁；发病时间2～24h，平均11h；术前均行DR腹部立位片，其中有膈下游离气体31例，经胃管注气后出现膈下游离气体3例。术前均有明显腹膜炎体征，穿孔时间4～30h，平均穿孔时间12h；穿孔距手术时间2～14h，平均7h，穿孔6h内手术治疗23例。既往有确切消化性溃疡病史21例，其中胃溃疡穿孔15例，十二指肠球部溃疡穿孔6例，共占60.0%；病前有确切诱发因素（暴饮暴食及饮食不节、情绪紧张及精神创伤、服用非甾体类消炎镇痛药等）11例，占31.6%，胃癌穿孔2例，占5.7%，原因不明1例、占2.9%。

治疗方法行胃大部切除术14例，单纯修补术16例，正规内科药物保守治疗4例。所有患者术后常规给予H受体阻滞剂或H+-K-ATP酶质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及抗幽门螺旋杆菌抗生素药物治疗。

结果胃大部切除术后近期发生吻合口出血3例，碱性反流性胃炎2例，胃排空障碍2例，均经及时诊治治愈；穿孔单纯缝合术16例，术后3例因溃疡未愈而行第二次彻底手术。保守治疗4例，经治疗好转出院，复查胃镜显示溃疡愈合，但1例出院后发生再次穿孔后行胃大部切除术后好转。所有患者住院天数16～28d，平均21d。均经1年随访，胃镜显示溃疡愈合31例，未愈4例，无1例死亡。我们认为在行胃十二指肠溃疡穿孔的术式中应以单纯修补为主，术后结合正规的药物治疗即能达到满意的疗效。

讨论胃十二指肠溃疡穿孔为外科常见的急腹症，起病急，变化快，随着现代医疗水平提高，手术治疗的效果已形成共识，原则上是诊断明确者应该尽早手术。只有手术祛除病灶，清除污染源，才是防止病情恶化、挽救生命的重要措施。临床上只有满足以下几点方可考虑非手术保守治疗[2]：①患者无明显中毒症状，腹膜炎体征较轻或范围局限或已趋向好转；②穿孔在空腹情况下发生；③溃疡本身无根治适应证；④严重的心、肺、肾重要脏器疾病及功能不全。非手术保守治疗过程中必须密切观察病情动态变化，必要时及时改行手术治疗。

手术是治疗胃十二指肠溃疡穿孔的主要方法，传统的手术有单纯修补术、胃大部切除术和高位迷走神经离断术。高位迷走神经离断术因其较多的并发症临床应用受到限制，仅适用于难治性溃疡或病情稳定的十二指肠溃疡且急性穿孔和出血已得到控制。单纯穿孔修补术，有用单纯缝合修补，也有用网膜填塞缝合修补，但以后者较为优良，因网膜具有丰富的血管，能很快地形成血管吻合，保证胃肠器官的血液供给，有助于促进溃疡愈合。穿孔缝合修补术具有不少的优点，且手术操作简单，费时甚短，而且相当安全，即使是重症病例，也可接受这一手术方式处理，特别是近年来随着溃疡内科治疗效果的改善，溃疡单纯修补+术后正规内科治疗的方法也取得很好治疗效果，应作为优先选择的方法[3]；缺点只解决了溃疡并发症而未解决穿孔的病因，患者术后有可能因溃疡未愈而需行第2次彻底手术。胃大部切除术优点是1次手术同时解决了穿孔和溃疡2个问题，可免除再次手术；缺点是胃大部切除术术后存在营养与消化吸收障碍、反流性胃炎并发症，尤其残胃癌的发生率可高达3%～11%，且对急诊患者操作复杂，危险性大，对手术者技术熟练程度要求较高。然而，胃大部切除术治疗溃疡穿孔也取得满意效果，其远近效果[4]达优良者为90%～95%以上，复发率不超过1%～2%，手术死亡率降至0.5%～1%左右，故该手术方式也是本病合理的治疗方法。近年来随着消化性溃疡内科治疗的进展，溃疡病治愈率已达90%以上[5]，手术治疗消化性溃疡穿孔只需治疗并发症而无需胃大部分切除已无争议，且抢救病例不宜施行比较复杂的手术，手术方法应当力求简单易做，时间越短对病人越有利。故我们主张优先选用单纯修补术挽救病人的生命，而后治愈溃疡。

［1］张启瑜，钱礼，主编．腹部外科学[M]，北京：人民卫生出版社，2006．166-172．

［2］黄冬葵．370例胃十二指肠溃疡急性穿孔临床治疗分析[J]．中国中医药咨讯2011，3（18）：128-129．

［3］黄明德．58例手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔临床分析[J]．中外医疗2010,08:98．

［4］李得溪,尹索恒，卢军，等．胃十二指肠溃疡穿孔420例诊治体会[J]．腹部外科，1998，l1(5)：202-203．

［5］MOURET P，FRANCOIS Y，VIGNAL J，et a1．Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J]．Br J Surg，1990，77(9)：1006-1011．

R656.6+2

B

1006-4141（2012）04-0406-02

2012－03－06

孙成厚（1970～）男，1994年毕业于大理医学院临床专业，副主任医师，从事普通外科工作19年。