重建锁定钛板与钢丝内固定治疗肩胛骨骨折

赵晶焱

（建水县人民医院 骨科，云南 建水 654300）

肩胛骨骨折较少见，多继发于高能量直接暴力损伤，以往多以非手术治疗为主。近些年来，随着对肩胛骨骨折生物力学认识的深入，以及内固定材料的发展，对于骨折移位严重者多主张手术内固定治疗，以减少非手术治疗所引起的肩关节外展疼痛、无力等并发证的发生。自2007年5月～2012年2月我科采用重建锁定钛板与钢丝固定治疗肩胛骨骨折35例，取得良好效果，现报道如下。

资料与方法 本组35例，男26例，女9例；年龄19～67岁，平均39岁。致伤原因：车祸伤18例，高处坠落伤15例，重物砸伤2例。骨折部位：单纯性肩胛颈骨折6例，肩胛颈、肩胛冈、肩胛体骨折17例，肩胛体骨折7例，肩胛颈骨折伴同侧锁骨骨折5例。均为闭合性骨折。合并伤：颅脑损伤9例，肋骨多发性骨折及血气胸15例，腰椎骨折2例，尺桡骨骨折1例。均常规摄肩胛骨正、侧位及CT三维重建片确诊。伤后1～2周内进行手术。

手术方法 采用全身麻醉，根据骨折类型选用不同手术入路。17例肩胛颈、肩胛冈、肩胛体骨折患者采用肩胛骨后方手术入路，此入路是肩胛骨的孟窝、颈和体部的最好手术暴露[1]。病人侧俯卧位，切口从肩峰后内侧开始，沿肩胛冈下缘到肩胛骨内侧，再沿肩胛骨内侧缘向下直达肩胛骨下角作一弧形切口，直视下切断并向外翻转三角肌后部纤维，注意腋神经和旋肱动脉附丽在三角肌的外缘，避免伤及。继续沿冈下肌与小园肌间隙进入，即可显露肩胛冈、肩胛体与肩胛骨颈部。骨折复位后，用预弯塑形的重建锁定钛板紧贴肩胛骨内外侧缘及肩胛冈固定。对粉碎的肩胛体骨折复位后用细钢丝固定。5例肩胛颈骨折伴锁骨骨折的浮肩病人先平卧位锁骨“S”型锁定钛板固定锁骨，再半侧卧位采用肩胛骨外侧缘直切口固定肩胛颈骨折。6例单纯性肩胛颈骨折患者同样取肩胛骨外侧缘直切口。缝合切口前，肌间隙常规放置负压引流管。

术后以颈前臂吊带悬吊患肢贴胸制动1周后行被动肩关节各方向活动。伤口拆线后，行主动肩关节功能锻炼。

结 果 本组35例均获得随访，时间4～57个月。切口均Ⅰ期愈合，未发生神经损伤。骨折愈合时间6～10周。按Hardegger功能标准评定[2]，优：肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力5级。良：肩关节活动略受限，外展肌力4级，肩周有轻微疼痛。可：肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3级。差：肩关节活动严重受限，肩周严重疼痛，外展肌力2级。本组优25例，良9例，可1例。

讨 论 早期诊断 肩胛骨骨折患者几乎都有合并伤存在，因此诊断上要注意避免漏诊、误诊，有报道[3]肩胛骨骨折发生X线漏诊及误诊率高达45%。另有报道[4]首诊漏诊达66%。本组有一例因有其他部位骨折术前常规摄胸片时，才发现有肩胛骨骨折。因此在优先处理危及生命伤后，对肩关节及其周围应仔细检查，除常规摄片检查，CT检查越来越受到重视，对于避免漏诊、误诊十分重要。

手术治疗的重要性 随着人们对早期肩关节功能恢复重要性认识的不断提高，手术切开复位内固定越来越受到重视。如不及时复位固定常可严重影响肩胸关节的活动继而影响上肢功能。而早期精确复位，坚强固定骨折，积极功能锻炼则可以减轻肩胸关节症状，改善上肢功能。肩胛骨为不规则三角形扁平状松质骨，位于上肋表面，具有保护胸腔和固定上肢的作用。肩胛骨骨折后的畸形愈合，可使肩关节失去正常的对合关系及原有的稳定性，出现外展无力、活动受限、肩峰下疼痛等肩关节功能障碍[5]。手术治疗肩胛骨骨折可以最大限度地恢复肩胛骨和肩关节的解剖结构，稳定骨折，缩短肩关节制动和固定时间，可同时修复其他部位的合并损伤，有利于肩关节早期功能康复，最大限度的保留和恢复肩关节功能。

内固定方式 肩胛骨大部骨结构较为薄弱，其中肩胛颈、肩胛冈基底部边缘的骨结构较为坚强，可供骨折内固定。但普通钢板固定螺钉容易拨出，而塑形后的重建锁定钛板更适合肩胛骨不平整的骨嵴，固定后易恢复肩胛骨的解剖结构。由于锁定钛板钉板一体，能够提供足够的支撑和固定强度，并能有效对抗活动骨折端产生的分离压力和剪应力。细钢丝固定肩胛体部粉碎性骨折有利于维持肩胛骨的整体外形，既不占位又不影响外观。

术后功能锻炼的重要性 切开复位内固定，可以使移位严重的肩胛骨骨折获得满意的复位和可靠固定，能够恢复肩盂关节面的平整，恢复肩关节周围肌肉正常张力以及肩胛韧带正常的生物力学环境，最大限度保留了肩袖的完整性，有利于早期功能锻炼。术后1～7d锻炼肘、腕、指关节活动，可以预防肌肉粘连，促进血液循环，利于消肿。1～2周行肩关节钟摆式功能锻炼，增加肩关节的活动度，为后期康复打下良好基础。3～5周行旋转、爬墙运动、自由活动，能有效地预防软组织挛缩、关节粘连及创伤性关节炎等的发生，并能加速骨折的愈合。功能锻炼应循序渐进，量力而行，贵在坚持。

[1]马元璋.肩胛骨骨折[J].中华骨科杂志,1994,14（12）：775-777.

[2]王介毅，彭朝安，孙华斌，等.肩胛骨骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志，2009，15（7）：557-558.

[3]贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志，2003， 23（2）：100.

[4]储旭东，孙峥，骆宇春，等.多发伤合并肩胛骨骨折漏诊原因分析 [J].中华矫形外骨科杂志，2004，24（12）：1887.

[5]叶永年，符臣学，徐浩，等.不稳定肩胛骨骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志，2005，11（2）：135-137.