袋形缝合术治疗低位肛瘘的临床研究（附80例报告）

李晓静

（苏州相城人民医院 肛肠科 江苏苏州 215131）

肛瘘是肛肠科的常见病、多发病，不能自愈，必须手术治疗。低位肛瘘目前临床常常采用肛瘘切开或切除术治疗，但由于肛门直肠特殊的解剖结构和部位，以及肛门每日排便的特殊生理，局部污染较为严重，往往造成伤口愈合时间延长、感染、出血，甚至肛门失禁的可能［1］。袋形缝合术最早被用于藏毛窦的手术治疗，HO将其应用于肛瘘手术［2］。瘘管切开后行袋形缝合术，明显缩小创面，使得愈合时间缩短，且不会造成假性愈合及畸形［3，4］。因此，我们采用袋形缝合术治疗低位肛瘘，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年9月至2010年9月期间我院就诊的80名诊断为低位单纯肛瘘的患者，并排除复杂性肛瘘、复发性肛瘘、糖尿病、结核病及慢性肠炎、克罗恩病等其他可能影响肛门创面愈合的疾病。随机分成两组，实验组40例，男25例，女15例，年龄最大54岁，最小25岁，平均35.7岁；对照组40例，男26例，女14例，年龄最大57岁，最小20岁，平均37.5岁。术前评估所有患者肛门控便功能，均未见异常。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（见表1）。

表1 一般情况的统计学结果

1.2 治疗方法 取膀胱截石位，常规消毒手术视野。1%利多卡因20mL肛周局部浸润麻醉。自肛瘘外口注入过氧化氢溶液，观察有无液体从肛内流出，并结合指诊、探针探查，查清瘘管走行、外口、内口等情况。球头探针自外口探入，内口探出，沿探针切开瘘管壁的皮肤、皮下组织、外括约肌皮下部及浅层及纤维化管壁，刮匙清除管道内腐烂坏死的肉芽组织，清除内口。修剪两侧创缘，以利于引流为原则。4－0可吸收缝线由内口黏膜往外，分别将两侧创缘黏膜或皮肤与创面肌肉连续袋形缝合缩小创面，两针间距约0.5cm。活动性出血，放置油纱，适量塔形辅料加压包扎，胶布固定。对照组采用常规肛瘘切开术，不使用袋形缝合。术后6d内常规应用抗生素，2d内给予半流质饮食并术后控制排便，之后恢复正常饮食及排便，每天常规坐浴、伤口换药2次。对照组术前准备与术后处理与实验组相同。

1.3 术后随访 80例患者均采用电话或门诊方式随访，评估患者切口愈合情况，并发症，有无复发及肛门控便功能。最长随访18个月，最短随访6个月，平均随访12个月。两组病例随访情况见表1。

1.4 统计学方法 采用spss16.0统计软件进行统计学分析。描述性统计：计量资料用均数±标准差、最大值、最小值描述，计数资料用率、构成比描述。组间比较：计量资料组间比较用t检验（进行方差齐性分析，如果方差不齐用校正的t检验），非正态分布用秩和检验；计数资料比较用Fisher精确概率法、CMH卡方检验和秩和检验。以P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效 疗效标准：痊愈—肛瘘内外口完全闭合，创面愈合、流脓、疼痛、坠胀、瘙痒消失，随访6个月无复发。未愈—肛瘘内外口未闭合，瘘管内仍然有分泌物溢出，疼痛、坠胀、瘙痒未消失或6个月内复发。两组疗效情况见表2。

2.2 手术时间、住院时间及术后创面愈合时间 实验组平均所需手术时间明显比对照组长，而住院时间明显比对照组短，创面愈合时间以术后第1d开始计算，至创面完全上皮化为标准，实验组比对照组短，见表3。

表2 两组疗效比较

表3 手术时间、住院时间及术后创面愈合时间的比较

2.3 术后出血、疼痛 术后出血程度参照1975年中华全国肛肠外科会议制定的疗效标准。Ⅰ度—无出血；Ⅱ度—创面少量渗血，排便时无滴血；Ⅲ度—创面渗血较多，排便时滴血；Ⅳ度—排便时出血程度较大，或术后大出血。术后出血两组比较情况见表4，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。说明实验组比对照组更有效减少术后的出血。

术后24h疼痛比较采用下述标准：Ⅰ度—肛门无疼痛；Ⅱ度—肛门轻度疼痛，不必处理；Ⅲ度—肛门疼痛，无明显的痛苦表情，服用一般止痛药即可缓解；Ⅳ度—肛门疼痛较重，有痛苦表情，需使用杜冷丁类药物方能止痛。术后疼痛比较情况见表4，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组术后出血、疼痛的比较（n）

2.4 术后肛门功能 术后肛门功能采用漏气漏液率对术后两组肛门控便功能进行比较。两组比较情况见表5。

表5 两组术后肛门控便功能的比较［n（%）］

2.6 切开后面积与愈合后面积 切开后面积与术后愈合瘢痕面积均采用直尺测量最大直径和横径相乘计算的面积为标准。两组比较情况见表6，切开后面积比较差异无统计学意义，而术后愈合瘢痕面积比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明实验组更能减小术后愈合瘢痕面积。

表6 两组切开后面积与术后愈合瘢痕面积的比较（±s，mm2）

表6 两组切开后面积与术后愈合瘢痕面积的比较（±s，mm2）

组别 切开后面积 术后愈合瘢痕面积对照组（n＝40）1372.40±478.11 729.00±245.06实验组（n＝40） 1029.6±469.28 440.80±210.26 P＞0.05 ＜0.05

3 讨 论

从本文结果表明，尽管术中切开后创面面积无统计学差异，但实验组由于采用了袋形缝合术，明显比单纯切开组缩小了创面面积，直接导致了住院时间及愈合时间的缩短，及愈合后瘢痕面积的缩小。这与文献报道一致［2］。这些优点可能是由于袋形缝合减少了创面非上皮化组织 ，使暴露创面缩小、变浅所致。众所周知，第一篇报道袋形缝合的优点的文章中提到袋形缝合亦适用于高位复杂性肛瘘。而Aguilar J报道肛瘘切除加袋形缝合术后与单纯的肛瘘切除术排便失禁率低，但是对于高位复杂性的疗效差［5］。除此之外，未能发现文献报道将袋形缝合用于高位复杂性肛瘘的治疗。这可能与大多数临床医师担心复发率不敢采用有关。需要进一步的临床实验研究，指导临床的采用。

袋形缝合组创面出血的风险显著下降，是由于创面边缘予以缝合固定止血，剩余创面予以加压止血，同时袋形缝合减少了排便时创面撕裂性出血的几率。本研究中实验组仅1人出现了术后第1d创面的渗血，予以压迫止血后自然停止。这可能是由于术后包扎时加压不够所致。单纯肛瘘切开术组创面完全开放，出现了4例术后的出血，其中2例是创面未缝合边缘皮下的出血，另2例是排便时创面张力增大导致的滴血。

疼痛上两组间没有显著性差异。这与我们预想的结果不一致。袋形缝合是将肛管内自齿线内口处开始将敏感的肛管上皮与肛门括约肌缝合，肛管外将肛周的皮肤与敏感上皮组织缝合［6］，应当导致术后疼痛的加重。但我们的研究并未得出此结论。这可能是因为手术破坏了神经末梢的传导，或者是由于我们采用连续缝合的方式。遗憾的是，我们并未发现相关的研究袋形缝合术后肛管敏感性及神经传导方面的文献。当然，对于缝合方式，有文献报道连续缝合与间断缝合相比能够更加有效的缩小创面面积，减少住院及愈合时间［2，7］；除此之外，袋形缝合还具有有效减少创缘下的残留死腔的优点，最大程度的降低感染、出血风险［6］。这也是我们选择采用连续缝合的原因。对于袋形缝合方式与术后疼痛的相关性还有待进一步的研究。另外具体缝合方式的优缺点还需继续研究。

部分临床医师认为由于肛门特殊的生理情况，肛门部创面的缝合极易出现感染。此次研究80例患者，全部随访结束后，无一例出现感染情况。这与我们采取连续缝合，最大程度减少创缘皮下死腔及抗生素的使用有关。另外，我们也没发现采用连续袋形缝合治疗肛瘘的相关临床研究中有感染情况的报道。因此，对于低位单纯性肛瘘采用连续袋形缝合无需担心感染的发生。

本次临床对比研究，袋形缝合组无一例肛门控便功能损伤，仅对照组出现了1例肛门漏气情况，两者之间没有统计学上差异。可见袋形缝合的操作并不影响肛门的控便功能。这与其他相关研究的文献的结果一致［8～11］。但是在 HO［2］的103例肛瘘袋形缝合与单纯切开的研究中，结果显示袋形缝合组53例患者中2%出现肛门漏气，单纯切开组12%患者出现漏气，对此他认为可能是由于部分外括约肌的切开，愈合后瘢痕及畸形导致的肛门控便功能的下降，而袋形缝合则可减小愈合瘢痕及畸形，进而减少肛门控便功能的损伤。我们此次的研究未能显示出袋形缝合在这方面的优点。这可能与我们的样本量，及中国人对于这些方面生活质量要求较国外低有关。究竟袋形缝合是否会影响肛门控便功能，以及影响的病理生理机制是什么，目前未发现相关的文献报道，有待进一步的深入研究。

［1］ Kronborg O.To lay open or excise a fistula－in－ano：arandomized trial［J］.Br J Surg，1985，72：970.

［2］ Y.－H.HO.Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing：a randomized controlled trial［J］.British Journal of Surgery，1998，85：105－107.

［3］ Yang CY.Fistulotomy and marsupialisation for simple fistula－in－ano［J］.Singapore Med J，1992，33：268－270.

［4］ Belliveau P.Anal fistula.In：Fazio VW，ed.Current therapy in colon and rectal surgery［M］.Toronto：Decker BC，1990：22－27.

［5］ Garcia Aguilar J，Belmonte C，Wong WD，et al.Anal fistula surgery.Factors associated with recurrence and incontinence［J］.Dis Colon Rectum，1996，39：723－729.

［6］ Pescatori.M，Ayabaca.S.M.Marsupialization of fistulotomy and fistulectomy wounds improves healing and decreases bleeding：a randomized controlled trial［J］.Colorectal Disease，2006，8：11－14.

［7］ Beck DE，Vasilevsky GA.Anorectal abscess and fistula－in－ano.In：Handbook of Colorectal Surgery［M］.New York：Marcel Dekker Inc，2003：345－365.

［8］ Ereifej S，Lestar B，Hornok L，et al.Treatment of anal fistulas［J］.Magy Seb，2000，53：263－266.

［9］ Carapeti EA，Damm MA，McDonald PJ，et al.Doublebind randomised controlled trial of effect of metronidazole on pain after day－case haemorrhoidectomy［J］.Lancet，1998，351：169－172.

［10］Schouler PJ，Grimley RP，Keighley MRB，et al.Fistulain－ano is usually simple to managsurgically［J］.Int J Colorect Dis，1986，1：113－115.

［11］Belliveau P，Thomson JPS，Parks AG.Fistula－in－ano：a manometric study［J］.Dis Colon Rectum，1983，26：152－154.