我院2011年抗菌药物联用对耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性分析

漆 坚，邓连瑞，周淑梅，梁 林（南昌大学第四附属医院检验科，南昌 330003）

近年来，随着广谱抗生素、激素及免疫抑制剂的广泛应用，鲍曼不动杆菌耐药的状况日趋严重。国外对于鲍曼不动杆菌的报道日益增多[1，2]，国内也有多所医院耐碳青霉烯类抗生素的鲍曼不动杆菌暴发流行的报道。我院2011年分离的耐亚胺培南鲍曼不动杆菌明显多于2010年，给临床抗感染治疗带来很大的困难。为了更好地指导临床合理使用抗菌药物，防止多重耐药菌的产生和扩散，笔者对我院耐亚胺培南鲍曼不动杆菌分布与耐药性进行分析，并检测头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素联合对其的体外抗菌活性。虽然该方法只能定性，但操作简单、结果直观，便于临床微生物实验室开展。

表1 142株耐亚胺培南鲍曼不动杆菌在各类标本中构成比统计Tab 1 Constituent ratio of 142 strains of IRABA in various specimens

表2 142株耐亚胺培南鲍曼不动杆菌科室分布构成比统计Tab 2 Constituent ratio of 142 strains of IRABA in different departments

表3 142株耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的药敏结果统计Tab 3 Susceptibility ratesof142 strainsof IRABA

1 资料与方法

1.1 菌株来源

收集我院2011年住院患者各类标本中分离出的142株非重复的耐亚胺培南鲍曼不动杆菌。所选菌株经原始标本涂片、革兰染色、镜下观察及临床治疗判定为致病菌。

1.2 仪器和试剂

美国Dade公司的Micro ScanWalk Away 40型自动鉴定仪专用鉴定板（NC31）；美国Dade公司的Micro ScanWalk Away 40型全自动鉴定仪。M-H琼脂、药敏纸片（美罗培南、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、比阿培南）均购自英国Oxoid公司。

1.3 菌株鉴定及常规药敏试验方法

按常规方法培养，挑取纯菌落接种到NC31鉴定板，采用美国Dade公司的Micro ScanWalk Away 40全自动细菌鉴定系统对菌株进行鉴定和药敏试验。美罗培南、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、比阿培南的药敏试验采用K-B纸片法，药敏结果判断依据2010美国临床实验室标准化协会（CLSI）抗菌药物敏感性试验执行标准（头孢哌酮/舒巴坦、比阿培南分别参照头孢哌酮及亚胺培南的标准）。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC 27853，结果均符合CLSI的药敏质控范围。

1.4 联合药敏试验方法

将配好的0.5麦氏单位浓度的试验菌液均匀涂布于M-H培养基表面，放置5min，待平板表面水分吸收后，将头孢哌酮/舒巴坦纸片和米诺环素纸片贴于平板上，两纸片之间相距20 mm。然后置于37℃孵育过夜，取出观察结果。根据抑菌环的形态报告“无关”、“拮抗”、“协同”或“相加”作用。

1.5 联合药敏试验结果判断

协同：两药抑菌环交界平直；有抑菌环的药物的一侧向无抑菌环药物一侧扩大；无抑菌环的两药之间出现抑菌带。相加：两药抑菌环交界呈钝圆。无关：两药抑菌环交界角尖锐或无抑菌环。拮抗：抑菌环出现截平或扁圆。

2 结果

2.1 耐亚胺培南鲍曼不动杆菌分布

我院2011年分离鲍曼不动杆菌占全年病原菌的15.8%（176/1 116），其中耐亚胺培南鲍曼不动杆菌占鲍曼不动杆菌的80.7%（142/176），显著高于2010年（8.3%，55.6%）。耐亚胺培南鲍曼不动杆菌在各种标本及科室中的分布见表1、表2。

2.2 药敏结果

142株耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的药敏结果见表3。

2.3 联合药敏结果

对分离的142株耐亚胺培南鲍曼不动杆菌分成8组并进行联合药敏试验，结果见表4。

3 讨论

以往认为，亚胺培南对鲍曼不动杆菌有较好的抗菌活性，是治疗鲍曼不动杆菌感染的首选药[3]。但我院2011年分离鲍曼不动杆菌占全年病原菌的15.8%（176/1 116），其中耐亚胺培南鲍曼不动杆菌占鲍曼不动杆菌的80.7%（142/176），显著高于2010年（8.3%，55.6%），也高于国内其他报道[4]。2010年耐亚胺培南鲍曼不动杆菌主要来源于痰（25份）、血（4份）、导管（1份），而2011年标本来源及科室分布更为广泛，可见鲍曼不动杆菌在我院呈蔓延趋势且耐药性严重，希望引起临床足够重视。耐亚胺培南鲍曼不动杆菌主要来源于呼吸道标本，说明呼吸道感染是耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的主要部位，临床应重点加强对呼吸道感染患者的护理和预防控制。值得关注的是，伤口分泌物的检出率明显上升，提示应加强手术部位感染的感控措施。本组资料分析发现，ICU检出率最高（45.8%），其次为神经外科（14.1%）、呼吸科（12.0%），可能与以下因素有关：患者病情重，免疫力低，抗感染治疗时间长，长期卧床通气受阻，使用侵袭性操作和机械通气机会多，受耐药菌污染可能性大。因此这些重点科室必须采取切实有效的控制措施，包括定植患者及环境的早期检测，及时隔离以及合理使用超广谱抗菌药物等。

本资料中耐亚胺培南鲍曼不动杆菌对其他2种碳青霉烯类抗生素比阿培南、美罗培南耐药率分别为100%和96.5%，美罗培南中介率为3.5%。二者与亚胺培南抗菌活性接近，可见耐亚胺培南鲍曼不动杆菌大多数同时也耐其他碳青霉烯类抗生素。21种抗菌药物中只有头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素耐药率较低，分别为12.0%和31.7%，但中介率较高，分别为35.2%和31.7%。中介率较高可能是该2种药常规剂量下临床治疗效果不太好的原因。氨苄西林/舒巴坦耐药率（52.8%）高于头孢哌酮/舒巴坦（12.0%），提示头孢哌酮/舒巴坦对耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的抗菌活性优于氨苄西林/舒巴坦。耐亚胺培南鲍曼不动杆菌对其他15种抗菌药物（详见表3）耐药率几乎都为100%，因此耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的增多可能是鲍曼不动杆菌多重耐药株增加的主要原因。

鲍曼不动杆菌耐亚胺培南的机制包括产生碳青霉烯酶（国内报道的主要是OXA-3型碳青霉烯酶）、外膜蛋白的缺失、青霉素结合蛋白的改变、外排泵激活，呈现多种耐药机制并存，导致对多种抗菌药物都呈现高水平耐药[5]。本资料显示，耐亚胺培南鲍曼不动杆菌除了对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、氨苄西林/舒巴坦耐药率较低外，对其他抗菌药物耐药率几乎达100%，表现为多重耐药或泛耐药。有研究表明，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌往往对含舒巴坦的制剂敏感，因其产生多种水解酶是主要的耐药机制，而舒巴坦可以直接作用于细菌的青霉素结合蛋白（PBP）2，从而显示出其对鲍曼不动杆菌的独特杀菌作用。米诺环素为半合成四环素类抗生素，在四环素类中抗菌作用最强，口服吸收迅速，食物对其吸收无明显影响，其与核糖体30S亚基的A位置结合，阻止肽链的延长，从而抑制细菌或其他病原微生物的蛋白质合成。目前认为可发挥协同作用的联合治疗对耐药菌株的治疗优于单药治疗，故对耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的治疗主张联合用药[6]。笔者用头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素联合药敏试验来观察其对耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的抗菌效果，试验结果（表4）表明，头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素联用对耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的抗菌活性以协同和相加作用为主，分别为34.5%、50.7%，无关作用占14.8%，二者无拮抗作用。比较8组头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素联合抗菌效果，其中头孢哌酮/舒巴坦（中介）+米诺环素（中介）组协同作用最高（45.0%），且无关作用也较低（5.0%），值得关注。

耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的出现，给医院感染控制及临床治疗带来了极大的困难，被称为21世纪革兰阴性菌中的“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”[7]。因此，临床在治疗鲍曼不动杆菌引起的感染时，应慎用碳青霉烯类抗生素，以免耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的产生及扩散；建议使用头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素联合治疗。

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[2]Naas T，Levy M，Hirschauer C，etal.Outbreak of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii producing the carbapenemase OXA-23 in a tertiary care hospital of Pepeete，French Polynesia[J].J Clin Microbiol，2005，43（9）：4 826.

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[7]俞云松.多药耐药鲍曼不动杆菌——21世纪革兰阴性菌的“MRSA”[J].中华临床感染病杂志，2009，2（2）：65.