电子结肠镜下大肠息肉高频电凝电切术实施临床路径对医药费用控制的效果评估

庞家莲，蒙光义（广西玉林市第一人民医院，广西玉林 537000）

目前，医院管理普遍面临着医药费用快速攀升、医疗质量隐患多、医患关系紧张等问题和难题。临床路径正是基于目前不正常的医疗现象应运而生，其理念就是以程序化的诊疗流程，规范某种特定疾病的诊疗全过程[1]。其是一种新兴的临床诊疗规范化管理方式，是现代医院管理的发展趋势[2]。作为一种既能贯彻持续质量改进又能节约资源的标准化治疗模式，临床路径为医院的质量管理提供了一种切实可行的管理手段，有利于医疗资源的合理配置，有利于持续提高医疗服务质量[3]。而目前国内关于临床路径在治疗大肠息肉中应用的研究报道甚少，故本文拟对实施大肠息肉手术临床路径对医药费用的控制效果进行探讨，为实施临床路径管理提供循证医学证据，以利于临床路径在大肠息肉中应用的深入开展。

1 资料与方法

1.1 资料来源

对我院消化内科2010－2011年住院期间治疗的大肠息肉（第一诊断符合ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5，以及第二诊断在患者住院治疗期间不影响临床路径实施）患者共121例作为研究对象[4]。将患者随机分为2组，一组实施临床路径管理即采用临床路径进行治疗和护理（临床路径组）69例，其中男性39例，女性30例，平均年龄51.86岁；另一组实施非临床路径管理即采用传统的治疗方案及护理（非临床路径组）52例，其中男性27例，女性25例，平均年龄51.09岁。2组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。笔者就其实施临床路径管理和非临床路径管理对医药费用的控制进行科学、客观地比较分析。

1.2 研究方法

设计以电子结肠镜下大肠息肉高频电凝电切术为中心的临床路径，控制临床路径变异和医疗流程接点。对纳入临床路径管理的69例和非临床路径管理的52例患者，通过医院信息系统提取相关数据，对其住院总费用、检查费用、药品费用、手术费用以及住院时间和住院床日费用等进行统计分析。其中，住院总费用＝检查费用+药品费用+手术费用+诊疗护理费用和其他耗材费用等（即患者住院期间所产生的医药费用总和）；检查费用＝患者住院期间用于诊断和治疗所需的各项检查项目的费用之和（即各种常规和血液生化检查、电子结肠镜检查等费用之和）；药品费用＝患者住院期间用于预防和治疗疾病所使用各种药品的费用之和；手术费用＝用于切除患者大肠息肉的各种手术所需要缴纳的费用（如高频电凝电切术、活检钳切术等费用）。采用本院质控科设计的“接受临床路径与单病种质控服务住院患者的体检与感受调查表”对患者出院当天和出院1个月内的满意度进行调查。2组数据采用统计学软件SPSS 13.0进行分析，结果以±s表示，采用t检验和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 电子结肠镜下大肠息肉高频电凝电切术情况

2组患者相关费用比较见表1。

表1 2组患者相关费用比较（±s ，元）Tab 1 Comparison of the related expenses between 2 groups（±s， yuan）

表1 2组患者相关费用比较（±s ，元）Tab 1 Comparison of the related expenses between 2 groups（±s， yuan）

组别临床路径组非临床路径组P值例数/n 69 52住院总费用3871.26±802.30 4384.38±1040.36 0.028检查费用1360.38±232.54 1427.34±272.87 0.287药品费用344.61±105.13 526.95±162.40 0.000手术费用412.64±73.46 496.78±133.70 0.013

由表1可见，2组患者检查费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与非临床路径组比较，临床路径组住院总费用和手术费用分别减少了513.18元和84.14元，2组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组药品费用比较差异也有统计学意义（P＜0.01），临床路径组减少了182.34元。

2.2 平均住院时间和住院床日费用情况

2组患者平均住院时间和住院床日费用比较见表2。

由表2可见，与非临床路径组比较，临床路径组平均住院时间和住院床日费用均明显减少（P＜0.01），分别减少了1.98 d和19.45元。可见，实施临床路径管理后，提高了医护人员的工作效率，减少了患者的住院时间。

2.3 临床路径对患者满意度的影响

2组患者满意度比较见表3。

由表3可见，患者及家属对医院实施大肠息肉电子纤维镜下高频电凝电切术临床路径的满意度明显提高（P＜0.01），临床路径组的满意度比非临床路径组提高了9.4%。由此可见，医疗质量和服务质量得到了较大的提高和患者的认可，大肠息肉诊疗和护理实施临床路径管理值得进一步推广和应用。

表2 2组患者平均住院时间和住院床日费用比较Tab 2 Comparison of average hospitalization duration and daily bed costbetween 2 groups

表3 2组患者满意度比较Tab 3 Comparison of patient’s satisfactory degree between 2 groups

2.4 并发症

电子结肠镜下大肠息肉高频电凝电切术最常见的并发症是出血和穿孔。笔者的研究显示，临床路径组有1例出现术后并发症，为手术创口迟发性出血，并发症发生率为1.45%。非临床路径组没有手术创面迟发性出血、肠穿孔和感染等其他严重的并发症发生。

3 讨论

大肠息肉是指结肠和直肠黏膜表面突向肠腔的隆起物，是消化道的常见病，2/3生长在直肠和乙状结肠，分为非瘤性息肉和腺瘤性息肉，是大肠癌的癌前病变[5，6]。息肉患者年龄越大，癌变率越高。一旦发现息肉应及早切除，对防止大肠癌发生具有重要作用。尽管目前经内镜下治疗大肠息肉的方法很多，但高频电凝电切术比其他方法摘除息肉更彻底，摘除后可将息肉回收全瘤送检，具有安全、可靠、治疗简单便捷、费用低廉等优点，适合在基层医院开展[7]。

我院实施的治疗大肠息肉临床路径是依据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》、《实用内科学》（第12版）、《消化内镜学》（第2版）等国内、外临床诊疗指南和卫生部《临床路径管理指导原则》，经过本院科室全体医师的反复讨论修订后，再经过具有副高职称资格以上的医师审核评价后实施的。

笔者的研究结果显示，实施临床路径管理和控制后，患者的住院总费用、药品费用和手术费用均有显著性降低（P＜0.05或P＜0.01）。其中药品费用降幅最大，下降了34.60%，主要是控制不合理用药使得药品费用大幅度下降。因此，医疗机构可以制定适合本单位的临床路径基本药物使用规范和临床路径药品应用指南[8]。尽管检查费用无明显下降，但由于住院总费用的降低，明显减轻了患者的经济负担，一定程度上缓解了“看病难、看病贵”的问题。同时，患者的平均住院时间缩短了1.98 d，患者满意度提高了9.4%，说明大肠息肉结肠镜高频电凝电切术临床路径的实施有利于该病的规范化治疗，可显著缩短患者住院时间，减少住院费用，提高患者和家属的满意度以及医护人员的工作效率。由此可见，实施临床路径管理控制后，患者的医药费用得到了良好地控制，体现了实施临床路径对控制医药费用和资源的重要性，值得进一步推广应用。

临床路径组和非临床路径组的检查费用分别为（1 360.38±232.54）元和（1 427.34±272.87）元，分别占住院总费用35.14%和32.55%，2组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。其原因是2组患者入院后必须完善的检查项目基本相同，如三大常规、心电图、腹部超声和胸片等，以及手术治疗所必需的电子结肠镜检查项目也相同，所以2组的检查费用基本相同。临床路径组的住院总费用下降了513.18元，降幅达11.70%，主要是药品费用和手术费用明显降低，达到了预期控制目标，从而为“看病贵”解决了技术性难题。而手术费用的降低，有效地控制了医疗耗材的不合理使用，节约了医疗成本，还可以控制不合理用药，既体现了医疗技术服务价值的提高，又约束了不规范医疗行为，符合目前医疗改革的指导方针和政策。

国内、外报道高频电凝电切术治疗过程中可有出血、穿孔、感染、腹痛及息肉电凝综合征等并发症，其发生率分别为0.3%～6.1%、0.32%、4.4%及0.5%～1.2%[9]。笔者的研究显示，仅有1例临床路径组的患者发生手术创口迟发性出血，非临床路径组没有其他严重并发症发生。因此，实施临床路径的电切术用于大肠息肉患者的治疗安全、有效，对于改善临床效果、提高患者生活质量具有重大意义。

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