急诊关节镜下清创复位联合二期韧带重建治疗急性膝关节后外侧旋转脱位

何 锐，杨 柳，郭 林，陈光兴，段小军，戴 刚

急性膝关节脱位是指股骨下端两髁关节面与胫骨上端平台发生移位，以膝关节肿胀、积血、疼痛、功能丧失为主要表现的疾病。不同的脱位机制和结构损伤对该病手术治疗时机的要求各异[1-3]。膝关节旋转脱位约占膝关节脱位的5%，多为旋转扭力作用的结果[4]，其中后外侧旋转脱位最常见，以外侧副韧带为中心旋转，同时伴有前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）和内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）断裂。多数膝关节脱位患者就诊时膝关节多已处于复位状态；而后外侧旋转脱位则很难完全复位，原因是由于股骨内髁暴力下穿透内侧关节囊形成“钮孔样”，MCL内陷，在皮下可触及明显的股骨内侧髁和沿关节间隙的皮肤凹陷和沟槽，形成阻挡复位的最大阻力[5]。同时，由于受压时间较长，皮肤长时间缺血，会导致大面积皮肤坏死，因此需要迅速进行急诊处理[6]。我中心2007年9月至2008年8月采用关节镜辅助下复位+关节腔清理+二期ACL重建术治疗3例急性膝关节后外侧旋转脱位患者，疗效较好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者1，男，25岁，2007年9月27日骑摩托车发生交通事故，受伤后8 h入院。主诉左膝关节肿痛，无法负重；屈伸时疼痛剧烈，膝关节屈膝20°强制体位；麻醉状态下左膝关节活动度正常，前抽屉试验阳性、外翻试验阳性。术后随访时间18个月。

患者2，女，46岁，2008年 5月10日左踝关节被机器卷入，左下肢被强力外旋，受伤后10 h入院；主诉左膝关节肿痛，无法负重及屈伸；膝关节髌骨处于外侧脱位状态，屈膝15°；麻醉状态下屈伸左膝关节，髌骨持续处于脱位状态，前抽屉试验阳性、外翻试验阳性。术后随访时间15个月。

患者3，男，44岁，2008年8月25日自高空跌落时右下肢缠绕安全网扭伤，右膝关节受伤后外院反复手法复位失败2 d后入院。主诉右膝关节肿胀、疼痛，无法负重；屈伸受限，膝关节屈膝20°强制体位；麻醉状态下右膝关节伸直正常，屈曲110°，前抽屉试验阳性、外翻试验阳性。术后随访时间12个月。

1.2 术前检查

3 例患者均急诊行患肢血管多普勒超声检查，未发现血管损伤。体格检查排除腓总神经、胫神经损伤，入院时患者膝关节呈轻度脱位状态，MCL及内侧关节囊向关节腔内凹陷，皮下可感觉到股骨内髁内侧软组织菲薄，内侧关节间隙内“吸入”嵌压软组织形成“Y形”凹槽，屈膝外翻可见凹槽底部深达内侧关节间隙（图1）。MRI检查显示：ACL纤维束断裂，走行扭曲紊乱；PCL内高低信号混杂；髁间窝可见异常纤维组织，排列紊乱，内侧半月板向膝关节中央移位；内侧关节囊和MCL形态扭曲、纤维结构中断，断裂部见弥散水肿信号；髌骨内侧支持带断裂，残端卡压进入髁间窝（图2）。急诊X线片检查显示：膝关节内侧间隙明显增大，股骨内髁内移（图3）。

1.3 治疗方法

1.3.1 急诊关节镜手术及术后处理 3例患者均急诊行关节镜下复位+关节腔清理术。关节镜采用全三晶数字化关节镜系统（美国，Smith&Nephew公司）。手术在止血带下进行，压力设置为270 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用标准膝关节镜内外侧手术入路，首先建立外侧通道，髌上囊外侧留置入水管，彻底冲洗膝关节腔积血后探查关节腔，可见后外侧旋转脱位导致的关节内损伤，包括：髌骨外侧脱位、ACL断裂、PCL损伤；内侧半月板向髁间窝挤压、内侧关节囊呈“钮孔样”撕裂，骑跨于股骨内髁之上；关节腔内骨、软骨骨折，形成游离体等（图4）。然后建立内侧通道，清除血凝块，取出关节腔内游离骨块，通过探针撬拨、松解卡入髁间窝的内侧关节囊，使其滑过股骨内髁，内侧关节囊及内侧半月板自胫股关节间隙自动弹回，髌骨外侧半脱位纠正，伸直牵引膝关节达到复位（图5）。患者1因卡压关节囊张力过紧，遂沿内侧关节囊纤维走行方向，在张力最大部位纵行切开部分卡压的软组织，达到复位。复位后探查髌内侧支持带，均存在不同程度撕裂，采用PDSⅡ（美国，Ethicon公司）缝线对损伤的髌内侧支持带进行紧缩缝合。

图1 膝关节后外侧脱位形成内侧胫股关节皮肤卡压

图2 膝关节后外侧旋转脱位MRI检查表现

图3 急诊X线片检查结果

图4 膝关节后外侧旋转脱位关节镜下表现

复位后首先评估MCL损伤程度，镜下可见MCL存在纤维断裂，麻醉状态下评估其外翻稳定性。关节镜下评估PCL稳定性，3例患者PCL均为部分损伤。患者1因MCLⅢ度损伤（图6）行MCL修补缝合术，患者2和患者3为MCLⅡ度损伤，佩戴铰链支具保守治疗。

急诊关节镜手术后，3例患者均在铰链支具限制下逐步开始负重行走锻炼、非负重屈伸功能锻炼和股四头肌肌力训练。术后6周，放弃拐杖开始负重行走，负重时铰链支具屈曲角度固定于15°，以减少PCL张力；术后7周，患者3解除铰链支具；术后9周，患者1和患者2解除铰链支具。

图5 关节镜辅助下膝关节复位后镜下表现

1.3.2 二期ACL重建术 急诊关节镜手术后3个月，3例患者采用韧带先进加强系统（ligament advanced reinforcement system，LARS）人工韧带行ACL重建术（图7）。术中运用保留ACL残端重建法，通过前内侧入路建立胫骨隧道，Linvatec定位器调整角度为55°；关节内定位点位于髁间前后棘之间，处于残端后侧并在正中略偏内侧；关节外定位点位于胫骨结节内侧2 cm、胫骨平台远端5 cm。股骨侧采用关节由外向内制备骨隧道的方式[7]，确保后壁厚度2 mm；在不损伤原有残存纤维束的情况下制备股骨隧道，股骨隧道定位点位于10:00（右膝）、2:00（左膝），以增加重建韧带的旋转稳定性。使用7.5 mm空心钻制备隧道。采用直径8～9 mm、长度25～30 mm的挤压螺钉固定LARS韧带。术中探查患者部分损伤的PCL，发现经保守治疗后愈合良好，原部分损伤的PCL连续性完整性可，张力接近正常，遂未予手术重建。

1.4 观察指标

观察急诊关节镜术后患者膝关节活动度，记录急诊术后3个月患者前抽屉试验、轴移试验、后抽屉试验、Godfrey试验、外翻试验结果以及MRI检查结果。ACL重建术后3个月检测患者膝关节活动度，重建术后12个月进行Lysholm评分[8]；同时观察关节内异位骨化病变等并发症发生情况。

2 结果

2.1 急诊关节镜手术疗效

3 例患者膝关节复位，内侧关节间隙皮肤凹陷卡压解除，膝关节疼痛、肿胀迅速减轻。术后第二天拔除引流管，患者1、患者2、患者3的引流出血量分别为60、40、30 mL。术后2周，患者1、患者2、患者3的膝关节活动度分别为0°～60°、0°～60°、0°～80°。术后3个月，患者1、患者2、患者3的膝关节活动度分别为0°～90°、0°～120°、1°～130°；3例患者前抽屉试验、轴移试验均为阳性，未出现明显膝关节后向不稳；后抽屉试验、Godfrey试验阴性，内侧稳定性恢复；伸直位、屈膝30°外翻试验阴性；MRI检查显示患者1 MCL缝合后瘢痕修复（图8）。

图6 内侧副韧带损伤侧方应力位X线片

图7 LARS人工韧带前交叉韧带重建术图像（患者1，男性，25岁）

2.2 ACL重建术的疗效

LARS人工韧带ACL重建术后平均随访15个月，3例患者均未出现膝关节前向不稳，前抽屉试验、轴移试验阴性，均未发生关节内异位骨化等病变。重建术后3个月，患者1、患者2、患者3的膝关节活动度分别为0～130°、0～120°、0～130°；重建术后12个月，患者1、患者2、患者3的Lysholm评分分别为91、88、94分。

3 讨论

3.1 膝关节后外侧旋转脱位的诊断

图8 内侧副韧带缝合术后3个月MRI检查

膝关节脱位多发生在高能量创伤中，损伤的结构涉及关节囊，ACL、PCL、侧副韧带等，并常合并血管、神经损伤。从膝关节脱位发病率来看，膝关节前脱位占25%～31%，后脱位占25%～70%，但后外侧旋转脱位较为罕见，占3%～5%[9]。由于后外侧旋转脱位的患者就诊时膝关节多处于部分复位状态，增加了诊断难度，其特征性体征为MCL、关节囊及髌旁支持带断裂，股骨内髁穿入钮孔并牵拉内侧关节间隙皮肤而形成的“凹陷征”[10]。这种特征性表现是早期诊断膝关节后外侧旋转脱位的重要线索。

在处理本组第一例患者时，由于忽略了这一重要体征，我们尝试手法牵引复位失败，随后在关节镜下观察到“钮孔样”撕裂，这是手法复位所不能完成的；第二例患者急诊入院时也出现上述特征性表现，关节镜手术同样证实了这一点。因此对于骨科医师来讲，应牢记内侧关节间隙“凹陷征”这一特征性表现，以保证早期诊断的准确性。

3.2 膝关节后外侧旋转脱位的关节复位

膝关节外伤性脱位的治疗原则是尽可能快地复位膝关节，避免并发症的发生。后外侧旋转脱位时内侧软组织的卡压意味着皮肤坏死的潜在危险。而由于髁间窝内软组织的卡压，手法复位往往失败率高，因此不建议采用，而应立即急诊行手术复位[11]。

膝关节后外侧旋转脱位还常伴有其他结构的损伤，Said等[12]在慢性膝关节后外侧旋转脱位中使用关节镜下清创术辅助膝关节复位，术中可见长时间卡压在髁间窝内的关节囊和MCL对髌股关节软骨造成明显损伤。同时，由于后外侧旋转脱位常常继发于暴力损伤，因此普遍伴随有关节内骨折，以胫骨平台骨折、胫骨近端或股骨远端的撕脱性骨折较为常见[9,13]，往往还伴有关节内小的骨折碎片发生[14]。本组2例患者术中发现关节腔内存在骨软骨骨折碎片，因此采用关节镜下复位+关节腔清理术。

急诊关节镜手术能在内窥镜下微创完成早期彻底清创，取出游离骨块，避免继发损伤。与传统的关节切开复位术[15]相比，具有明显的优势，主要体现在两个方面：（1）镜下操作更具针对性，复位过程中能清楚显示妨碍关节复位的髌内侧支持带和内侧关节囊形成的“钮孔样”结构，通过无创的撬拨松解，结合伸膝位直视下牵拉，使卡压在髁间窝内的软组织滑过股骨内髁，或者在复位困难时有针对性地沿纤维走行方向纵行劈开少量关节囊达到复位。从而避免切断卡压在髁间窝内的软组织，减轻对髌内侧支持带、内侧关节囊的损伤。（2）皮肤切口小，入路解剖层次损伤轻。在对本组患者治疗的过程中，我们切实体会到，急诊关节镜下微创手术有助于减轻患者术后疼痛、康复快速、避免膝关节内粘连，确保膝关节活动度恢复良好；同时可以保持良好的皮肤条件，为二期韧带重建手术作好准备。

需要强调的是，对于膝关节后外侧脱位患者，个体化诊疗计划的确定依赖于患者血管损伤情况、皮肤条件、复位后关节稳定性、开放伤还是闭合伤、是否伴发其他骨科或系统性损伤等多个因素，这些因素均影响到能否在条件允许的情况下，尽早为患者进行二期韧带重建手术[11]。

3.3 膝关节后外侧旋转脱位所致韧带损伤的治疗

对于多发韧带损伤，大部分ACL、PCL、MCL联合损伤的患者应首先治疗MCL损伤，在MCL损伤痊愈后4～6周再行关节镜下ACL、PCL的联合重建。对于MCL结构是采取缝合还是重建，主要依据患者的病情以及对MCL不稳定程度的评估[10]。关节镜下的手术复位避免了关节囊切开过程中对MCL深、浅层结构的剥离、牵拉，最大限度地保护了MCL的结构和血供，使其愈合能力不再受复位手术的影响。本组患者中1例Ⅲ度MCL损伤患者采用MCL缝合法，2例Ⅱ度MCL损伤患者采用铰链支具保护下保守治疗，均取得良好疗效，初次手术后3个月均恢复了内侧稳定性。

对于ACL损伤，在一期关节镜下清创复位后3个月，采用保留ACL残端的重建法，行LARS人工韧带重建ACL，术后随访结果显示，3例患者膝关节活动度和Lysholm评分均明显改善，效果较好。

本组3例患者PCL均为部分损伤，为避免关节纤维化，我们在第一阶段选择非手术治疗。在损伤急性期，不负重保护PCL 6周，之后使用铰链支具屈膝15°，放松PCL，部分负重锻炼，加强股四头肌肌力锻炼，以防止胫骨后移，预防PCL在愈合过程中的蠕变松弛。在第二阶段手术时，我们仔细探查发现PCL损伤部分均获得一定的修复，完整性和张力可，考虑非手术治疗PCL损伤的失败率，因此未对其进行联合重建手术，但非手术治疗的远期疗效尚需更长时间的随访结果证实。

3.4 膝关节脱位常见并发症的预防

异位骨化是膝关节脱位后的常见并发症之一。膝关节外伤后，异位骨化发生率较其他关节明显上升，占膝关节脱位患者的26%，常见于关节内侧和后方[16]。其发病机理与损伤、关节内积血有密切联系。因此，在关节镜下复位后，行关节腔清理术彻底清除关节内积血，尤其是后方关节囊的积血是非常必要的。本组患者术后关节肿痛明显减轻，第二天即可开始非负重屈伸功能锻炼，术后随访期间未发生关节内异位骨化病变。

综上所述，韧带重建已不再是制约膝关节脱位疗效的瓶颈。早期诊断、急诊关节镜下复位、关节腔清理术结合标准化ACL重建术对进一步提高膝关节脱位，尤其是无法复位的膝关节后外侧旋转脱位的治疗效果具有重要价值。

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