从处方分析探讨“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”的必要性

郭澄，张剑萍，华雪蔚，郭丽娜，万丽丽（.上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海0033；.中国医药工业信息中心，上海 00040）

抗菌药物是目前综合性医院应用最为广泛的药物之一，其应用情况可客观反映一个医院或一个地区的合理用药水平。但国内目前的抗菌药物滥用情况非常严重，主要体现在以下方面：（1）无指征预防用药；（2）无指征治疗用药；（3）药物品种及剂量选择错误；（4）给药次数、途径及疗程不合理[1]。造成这种情况的原因，既有政策层面的因素，也有医疗技术水平层面的因素。后者主要包括临床医师对药物适应证掌握不全面、忽视病原学检查、滥用广谱抗菌药物、不合理联用抗菌药物、不重视药品不良反应的发生、用法不合理及盲目追求用“新”、“稀”、“贵”药等。

滥用抗菌药物除可导致患者遭受更多的不良反应、人群对感染性疾病的易感性增加及环境和生态危害外，更严重的是会使细菌耐药现象日益泛滥，甚至出现对大多数应用于临床的抗菌药物耐药的超级细菌，使人类可能再次陷入“无药可救”的境地[2]。2011年世界卫生组织（WHO）在世界卫生日向全球发出呼吁：“抵御耐药性——今天不采取行动，明天就无药可用”。

为进一步加强医疗机构抗菌药物的临床应用管理，促进其合理应用，有效控制细菌耐药，卫生部决定2011－2013年在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。本文采集上海市9家综合性三级医院的抗菌药物处方数据，按处方量、处方金额、治疗类别、管理类别和抗菌药物使用强度（AUD）等进行统计、分析，以探讨该专项整治活动的必要性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取2008－2010年上海市9家综合性三级医院作为样本医院，统计其原始电子处方（包括门诊、急诊及住院部处方），并整理出含抗菌药物的处方。

1.2 处方采集

每月采集连续1周（周一至周日）的医院门诊、急诊及住院部原始电子处方数据，1年84天，收录信息包括医院处方号、患者性别、年龄、科室、药品通用名、生产厂家、处方数及处方金额等。对门、急诊处方，同一患者（同一性别、年龄、“医保”类别）在同一天、同一科室的处方记录计为1张门、急诊处方；对住院处方，同一患者在同一天、同一科室的所有用药记录计为1张住院处方。

1.3 评价方法

采用Excel对9家样本医院的各项处方数据进行统计、汇总，包括处方数、处方金额、药品类别和管理类别等，并计算用药频度（DDDs）和年均增长率（CAGR）等。抗菌药物联用及重点科室抗菌药物应用情况，包括抗菌药物AUD等，以9家医院中随机抽取的A医院数据为样本进行统计和计算。

药品管理类别（非限制使用类、限制使用类、特殊使用类）的划分主要依据《上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）》，未列入的则依据2011年卫生部《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》。以WHO推荐的限定日剂量（DDD）为主要参考指标，结合2005年版《中国药典·临床用药须知》、第16版《新编药物学》及药品说明书规定的成人常用剂量确定各药的DDD值，DDDs＝总用药量/DDD值。CAGR＝－1，其中n为相关时期内的年数。AUD＝抗菌药物消耗量（累计DDD数）/（同期收治患者人天数×100），其中，同期收治患者人天数＝同期出院患者人数×同期患者平均住院时间。

2 结果与分析

2.1 9家样本医院各年度总处方数及总处方金额

9家样本医院2008－2010年门诊部年总处方数分别为267.3、291.8、332.0万张，急诊部年总处方数分别为32.6、51.0、42.2万张，住院部年总处方数分别为85.8、90.6、93.9万张；门诊部年总处方金额分别为55 203.8、64 482.5、70 760.2万元，急诊部年总处方金额分别为5 067.9、7 692.0、6 806.3万元，住院部年总处方金额分别为45 703.5、58 222.5、65 188.7万元。

2.2 9家样本医院各年度抗菌药物处方数及处方金额

9家样本医院各年度抗菌药物处方数及处方金额统计见表1。

表1 9家样本医院各年度抗菌药物处方数及处方金额统计Tab 1 The number of antimicrobials’prescriptions and the amount of prescriptions from 9 sample hospitals from 2008 to 2010

由表1可见，无论是门诊、急诊还是住院部，抗菌药物处方数及处方金额在总处方数和总处方金额中的比例3年来均基本保持稳定。其中，门诊、急诊和住院部抗菌药物年处方数所占比例分别保持在13%、45%及50%左右。

2.3 9家样本医院DDDs排序列前10位的药品类别统计

9家样本医院DDDs排序列前10位的药品类别统计见表2。

由表2可见，3年来DDDs排序列前10位的药品类别无明显改变，其中第2代头孢菌素类、喹诺酮类及大环内酯类药一直稳居前3位，并且这10类药的DDDs之和每年均占抗菌药物总DDDs的90%以上。头孢菌素类（包括第1、2、3代）的DDDs在所有抗菌药物中所占比例一直稳定在30%以上（3年分别为34.1%、36.3%、37.6%），并呈逐年上升趋势。其中，第1代头孢菌素类的比例逐年下降，而第2、3代头孢菌素类的比例不断上升，尤其是第2代头孢菌素类更为明显。10类药中，DDDs呈上升和下降趋势的各有5类，位居上升前3位的是第2代头孢菌素类、第3代头孢菌素类及青霉素类+酶抑制剂，其CAGR依次为11.7%、10.0%和5.1%；位居下降前3位的是第1代头孢菌素类、喹诺酮类和抗真菌药，其CAGR依次为－8.2%、－5.1%和－3.9%。

2.4 9家样本医院按管理类别统计的各年度抗菌药物处方数和处方金额

9家样本医院按管理类别统计的各年度抗菌药物处方数和处方金额见表3、表4（表3包含了门诊、急诊和住院部在内的总体数据，表4仅为住院部数据；由于部分药品存在联合用药，在统计处方张数时有重复录入情况，因此处方数的合计比例超出100%）。

由表3、表4可见，在总处方数中，限制使用类所占比例最高，且3年来基本保持稳定，非限制使用类所占比例呈下降趋势，特殊使用类所占比例呈显著的逐年上升趋势。非限制使用类和限制使用类处方金额在所有抗菌药物中所占比例逐年下降，而特殊使用类处方金额所占比例逐年增加。虽然特殊使用类处方在所有抗菌药物处方中所占比例只有11%～15%，但其金额所占比例一直在30%以上。住院部处方数和处方金额变化趋势与总体变化趋势一致，只是特殊使用类无论是处方数还是处方金额所占比例都较总体水平高。

表3 9家样本医院按抗菌药物管理类别统计的总处方数和处方金额Tab 3 Total number of antimicrobials’prescriptions and the amount of prescriptions according to management categories from 9 sample hospitals

表4 9家样本医院按抗菌药物管理类别统计的住院部处方数和处方金额Tab 4 The number of in-patient antimicrobials’prescriptions and the amount of prescriptions according to management categories from 9 sample hospitals

表5 9家样本医院中DDDs排序列前10位的抗菌药物统计Tab 5 Top 10 antimicrobials in the list of DDDs in 9 sample hospitals

2.5 9家样本医院中DDDs排序列前10位的抗菌药物统计

9家样本医院中DDDs排序列前10位的抗菌药物统计见表5。

由表5可见，DDDs排序列前10位的药品中，属于头孢菌素类的有4个（第1、2代头孢菌素类分别为1、3个），属于大环内酯类的有2个，属于喹诺酮类、青霉素类、其他抗菌药物及抗真菌药的各1个。4个头孢菌素类药中，2个是头孢呋辛，片剂和注射剂各1个。3年来，头孢呋辛（片剂）、左氧氟沙星（片剂）和甲硝唑（片剂）的DDDs稳居前3位，且排名基本未变，只是后2种药的DDDs上升趋势已放缓。

10个药品中，片剂6个，胶囊3个，注射剂1个；非限制使用类和限制使用类各占6个和4个，无特殊使用类药。DDDs呈上升和下降趋势的各有6个和4个，其中上升列前3位的是头孢呋辛（片剂）、克拉霉素（片剂）和阿奇霉素（片剂），其CAGR依次为17.3%、10.5%和8.9%，除头孢呋辛外，后2种药均属大环内酯类，并且均是限制使用类药；列下降前3位的是头孢拉定（胶囊）、头孢呋辛（注射剂）和左氧氟沙星（片剂）及甲硝唑（片剂，后二者并列），其CAGR依次为－12.4%、－5.2%和－2.1%。

2.6 样本医院中A医院抗菌药物联用情况统计

在样本医院中随机抽取A医院，其抗菌药物联用情况统计见表6。

由表6可见，3年来A医院抗菌药物联用比例基本稳定在25%左右，其中最主要为二联用药，基本稳定在22%左右。

表6 A医院抗菌药物联用情况统计Tab 6 Combined use of antimicrobials in hospitalA

2.7 A医院抗菌药物应用基本情况统计

在样本医院中随机抽取A医院，并分析其抗菌药物应用概况及重点科室的用药情况。A医院抗菌药物基本应用情况统计见表7；A医院呼吸内科和普外科住院患者人均抗菌药物种数和人均抗菌药物费用统计见表8；A医院非手术科室抗菌药物应用情况统计见表9；A医院手术科室抗菌药物应用情况统计见表10。

表7 A医院抗菌药物应用情况统计Tab 7 Application of antimicrobials in hospitalA

表8 A医院呼吸内科和普外科住院患者人均抗菌药物种数和人均抗菌药物费用Tab 8 Types and cost of antimicrobials per capita in respiratory department and general surgery department of hospital A

由表7、表8可见，3年来住院患者抗菌药物应用率逐年下降，人均应用抗菌药物品种数基本保持不变，人均应用抗菌药物费用有增加趋势；呼吸内科和普外科住院患者3年来的人均应用抗菌药物品种数基本维持不变，普外科住院患者人均应用抗菌药物费用有增加趋势。

表9 A医院非手术科室抗菌药物应用情况统计Tab 9 Utilization of antimicrobials in non-operation department of hospitalA

表10 A医院手术科室抗菌药物应用情况统计Tab 10 Utilization of antimicrobials in operation department of hospitalA

由表9、表10可见，A医院3个非手术科室中，呼吸内科住院患者抗菌药物应用率3年来有逐年下降趋势，血液科无显著变化，而心内科似有增加趋势。3个科室抗菌药物AUD均呈增加趋势；2个手术科室（五官科和普外科）的住院患者抗菌药物应用率3年来呈较明显的下降趋势，五官科抗菌药物AUD 2009和2010年均显著高于2008年，普外科抗菌药物AUD以2009年最高。

3 讨论

抗菌药物滥用以及由此导致的细菌耐药性增加已成为全球关注的公共健康问题。合理应用抗菌药物、有效遏制细菌耐药是各国卫生管理部门及医疗机构的工作重点。我国卫生部自2008年以来相继发布了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（2008年）、《抗菌药物临床应用管理有关问题》（2009年）、《临床路径管理指导原则（试行）》（2009年）及《医院处方点评管理规范（试行）》（2010年）等一系列政策文件，抗菌药物滥用现象虽得到一定控制，但形势仍不容乐观。因此，2011年5月卫生部再次发出了《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，以期进一步加强抗菌药物的临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。笔者通过分析上海市9家综合性三级医院2008－2010年的抗菌药物处方数据，发现在抗菌药物监管取得一定成果的同时，还存在一些问题。

3.1 抗菌药物应用率仍较高

WHO推荐的抗菌药物应用率为30%，欧美发达国家约为10.4%，已调查的发展中国家为41.7%[3]。根据中国科协“抗生素类药滥用的公共安全问题研究调查”显示，我国各级医院住院患者抗菌药物应用率在70%以上，其中外科患者应用率达97%～100%，门诊患者应用率也高达30%[4]。本次专项整治活动提出的标准为住院患者抗菌药物应用率不超过60%。

本文结果显示，2008－2010年上海市9家样本医院抗菌药物年处方数在全部药物中的比例3年来保持稳定，门诊、急诊和住院部患者分别保持在13%、45%及50%左右；A医院住院患者抗菌药物应用率3年来虽有下降趋势，但仍稳定在65%以上。由此提示，尽管3年来卫生行政部门进一步加强了对临床抗菌药物应用的监管，但成效仍不显著，与发达国家相比仍存在不小的差距。

临床抗菌药物应用率居高不下的原因，笔者认为主要与以下3方面因素有关：①政府监管方面，相关药品管理法规不健全及监管力度不足，导致药品生产企业恶性竞争、临床医师用药随意性强、患者甚至可轻易从药房买到抗菌药物；②患者方面，对用药知识的一知半解以及对医师缺乏足够信任，导致治疗依从性差，甚至自行治疗；③医师方面，理论知识不够扎实、急于求成的浮躁心态以及受经济利益驱使，造成医师用药行为不规范。其中，抗菌药物联用的问题不可小觑。与抗高血压药不同，一般情况下并不主张抗菌药物联用，联用只适用于对病原体不明的感染、单一药物难以控制的混合感染等少数几种情况。但事实上，2种甚至3种抗菌药物联用在临床相当普遍。本次调查表明，9家样本医院抗菌药物联用比例3年来一直稳定在25%左右。

针对上述3方面因素，建议采取以下应对策略：①加强政府监管，完善相关药品管理法规。本次卫生部开展的“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”也正体现了政府希望进一步加强抗菌药物监管的决心，各级医疗机构及卫生行政部门应积极予以响应并配合，不以应付检查为最终目的，切切实实为促进抗菌药物合理应用尽一份自己的力。②加强对患者的宣教，包括疾病基本知识及用药安全性教育，减少“有病自己盲目医”，加强医患间沟通，提高患者的治疗依从性。③加强对医疗从业人员的专业教育及岗位责任心教育，加强临床医师和临床药师的合作，促进抗菌药物的规范应用，落实处方点评制度，对不合理用药者坚决予以批评，甚至全院通报。

3.2 抗菌药物AUD较高

AUD是监测抗菌药物使用情况的最重要指标，能更准确地反映抗菌药物的消耗情况。按WHO推荐的DDD计算，我国医院抗菌药物AUD为85 DDD/100人/天[4]。本次专项整治活动提出的标准为力争控制在40 DDD/100人/天以下。

本文比较了A医院几个重点科室的抗菌药物AUD，结果显示，无论是手术科室还是非手术科室，抗菌药物AUD均较高，离本次专项活动提出的标准还存在不小的差距：2个手术科室（五官科和普外科）3年来的抗菌药物AUD高达145 DDD/100人/天以上；3个非手术科室（呼吸内科、血液科及心内科）中心内科控制得最好，2008、2009年的抗菌药物AUD基本接近40 DDD/100人/天，2010年却增至48.69 DDD/100人/天；血液科3年来基本维持在100 DDD/100人/天左右；呼吸内科已接近200 DDD/100人/天，是所有科室（包括手术科室）中最高的。

降低抗菌药物AUD的关键在于严格掌握用药指征，对必须用药者注意控制用药剂量及疗程，不可随意增加剂量或延长疗程，以避免过度用药。对手术科室而言，还需加强对术前预防性用药的监管。根据本次专项整治活动提出的要求，Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物比例不得超过30%；住院患者外科手术预防用抗菌药物时间应控制在术前30 min～2 h，Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物时间不超过24 h。

3.3 第2代头孢菌素类占绝对主导地位

本次专项整治活动要求严格控制抗菌药物的品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名注射剂型和口服剂型各不超过2种等。本文结果显示，2008－2010年9家样本医院DDDs排序列前10的药品类别基本无改变，第2代头孢菌素类一直稳居首位，头孢菌素类（包括第1、2、3代）的DDDs在所有抗菌药物中所占比例一直稳定在30%以上，并呈逐年上升趋势，虽然第1代头孢菌素类有逐年下降趋势，但第2、3代头孢菌素类呈不断上升趋势，尤其是第2代头孢菌素类。DDDs列前10的药品中，属于头孢菌素类的有4个（第1、2代各1个和3个，头孢呋辛片剂和注射剂各占1个）；上升最快的是头孢呋辛（片剂），CAGR达17.3%。这一结果进一步验证了国内目前抗菌药物应用的基本情况，即以头孢菌素类尤其是第2、3代头孢菌素类为主，并且在未来一段时间内仍将保持这种态势，喹诺酮类则由于细菌耐药现象严重等原因日渐势微。

3.4 抗菌药物分级管理制度执行并不到位

严格落实抗菌药物分级管理制度是本次专项整治活动的重点之一。本文结果显示，无论是根据医院总体抗菌药物处方数还是根据住院患者抗菌药物处方数统计，限制使用类药所占比例均是最高的，超过了50%；非限制使用类药所占比例次之，且呈逐年下降趋势；特殊使用类药虽然所占比例最小，但呈非常明显的上升趋势，尤其在住院患者抗菌药物使用中，所占比例已达25%左右（在总体抗菌药物中所占比例约10%）。在DDDs排序列前10的药品中，非限制使用类和限制使用类各占6个和4个。这些结果提示，目前临床对抗菌药物分级管理制度执行并不到位，限制使用类药未呈任何的“限制”之势，风头甚至反超非限制使用类药，这或许就是本次专项整治活动提出要严格落实抗菌药物分级管理制度的原因之一。

总体来看，尽管近年来临床抗菌药物的应用受到了一定限制，但其滥用现象仍较严重，需要卫生行政部门及各级医疗机构进一步努力。

[1]郑英丽，周子君.抗生素滥用的根源、危害及合理使用的策略[J].医院管理论坛，2007，24（1）：23.

[2]陈代杰.细菌耐药性——21世纪全球关注的热点[J].世界临床药物，2010，31（11）：702.

[3]杨 敏，曾 颖，刘晓琦，等.处方合理性与合理用药指标间的关系分析[J].中国医院药学杂志，2007，27（12）：1 753.

[4]马 越.合理利用抗生素，遏制细菌耐药性蔓延[J].中国药房，2011，22（26）：2 401.