电刺激小脑顶核治疗脑微循环障碍所致脑缺血缺氧40例

吴 祥，杨 军

(1.重庆市巫山县人民医院内二科，重庆 404700;2.重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016)

最近，笔者在临床上观察到一组脑功能失调症候群患者，主诉头昏，思睡，注意力、判断力、记忆力下降和/或一过性局灶性的神经功能缺失，做相应的颈动脉彩超、TCD、头颅CT扫描均未发现异常，而查血常规则发现红细胞数(RBC)增多，血红蛋白(Hb)、平均红细胞容积(MCV)、红细胞压积(HCT)等均增高，加用电刺激小脑顶核治疗后，其症状得到明显缓解。笔者拟从血液流变学、血液动力学角度，证实其对血液红细胞各参数变化所致脑微循环障碍引起脑功能失调的脑缺血、缺氧症状的治疗确实有效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2009年1月至2010年9月在我院门诊的患者40例。年龄均不低于40岁;均有吸烟或被动吸烟史;均经TCD、劲动脉彩超检查仅提示动脉硬化，未提示血液流速发生改变;经头颅CT和/或MRI未发现异常;均具有头昏，思睡，记忆力、注意力、警觉性下降和/或一过性脑缺血的神经功能缺失等脑功能失调症状;血常规检查均有红细胞及其相关指标异常者;SPECT提示有低血流灌区域者。均排除其他疾病引起(如低血糖、低血压、代谢性脑病前趋期等);急性或难以控制疾病，严重心、肝、肾功能异常者;孕妇;过敏性休克和/或药物过敏史者。随机分为FNS组20例，男性(由于男、女血常规正常值不等，故均选男性);年龄40～60 岁，平均(50.1±9.80)岁。尼莫地平组 20 例，男性;年龄 40～62岁，平均(49.7±10.16)岁。两组患者一般情况比较，无显著性差异(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组用尼莫地平口服，20 mg/片、20 mg/次、每日3次，连续应用15 d。FNS组使用脑循环功能治疗仪(CVFT)进行治疗，电极安置于两侧乳突表面皮肤上，经颅进行后颅窝FNS[1－2]。每次通电30～45 min，每天1次，CVFT设置参数为模式3，频率131% ～136%，强度据患者耐受能力调至50%～70%。连续应用15 d。SPECT所用仪器:SIEMENS D，acam单探头SPECT仪，配低能高分辨平行孔准直器。rCBF断层显像所用显像剂为99Tcm－ECD。标记药盒由江苏原子能研究所提供的ECD(两步标记)。SPECT检查前1 h患者空腹口服过氯酸钾400 mg，封闭甲状腺、脑室脉络丛，然后令其仰卧于检查床上，固定头部，戴黑色眼罩、塞耳塞10 min。肘静脉注射99Tcm－ECD，OM线垂直地面，探头绕头旋转360°进行断层采集，每5～6°采集1桢，共采集64桢然后经计算机重建为横断面、冠状面、矢状面图像。图像分析:利用ROI技术[3－4]，分别勾划治疗前一病变部位的ROI区域，以镜像方式得到健侧的ROI区域。计算出区域内的的平均放射性计数和总放射性计数。用药前和用药后及FNS前、后各做1次相关检查并了解脑缺血、缺氧症状。治疗前、后抽取清晨空腹肘静脉血，测定红细胞、红细胞压积、血红蛋白、平均细胞体积;两组中各随机抽取10例患者于治疗前、后做脑SPECT，在FNS前后应用SPECT半定量分析，利用ROI技术计算患侧和健侧平均放射性计数，并进行比较。两组患者服药前、后临床症候群改善情况。

1.3 统计学处理

应用SPSS统计软件，治疗前、后两组对照，FNS组、尼莫地平组治疗前后自身对照均采用 t检验。

2 结果

结果见表1。两组治疗前均有低灌注区，rCBF减低;而治疗FNS者ROI计数增加，显示缺血区域控时血流灌注有增加[1－2]，尼莫地平者则未见改变。见图1。

表1 治疗前、后两组红细胞及SPECT各测量值(±s)

表1 治疗前、后两组红细胞及SPECT各测量值(±s)

注:与治疗前比较，＊P ＜0.01;与尼莫地平组比较，△P ＜0.01。

检测指标 FNS组 尼莫地平组RBC(1012/L)Hb(g/L)MCV(ft)HCt(%)rCBF平均放射性计数(患侧)治疗前5.28 ± 0.303 162.05 ± 1.707 98.40 ± 0.699 51.20 ± 1.601 50.25 ± 13.46治疗后4.78 ± 0.177＊△150.93 ±4.238＊△94.60 ±1.578＊△46.24 ±1.214＊△65.63 ±18.99＊△治疗前5.29 ± 0.236 162.35 ±1.298 98.10 ±0.876 51.69 ±1.724 52.16 ±12.35治疗后5.28 ± 0.219 162.35 ± 1.492 98.20 ± 0.789 51.60 ± 2.221 54.26 ± 13.66

图1 两组SPECT图比较

3 讨论

脑的微循环由管径在200 μm以下的微动脉、毛细血管和小静脉的血管网所组成，起着调节脑血流量、运送营养物质和排除代谢产物的作用。脑微循环障碍在许多脑疾病的发生发展中起着重要作用[5－6]。红细胞约占全血容量的一半，红细胞血液流变学特性，如RBC，HCT、红细胞变形能力(ED)以及红细胞凝集对脑微循环组织灌注、输送氧到组织十分重要[6]。红细胞增多及HCT，MCV，Hb含量增高时，血液黏滞度增高，ED降低[7]，血液流速及脑血容量下降，导致脑微循环改变随即引起脑功能失调，出现脑缺血缺氧综合征[5－6]。缺血必然导致缺氧，轻至中度缺氧时可出现学习及复杂作业困难，近记忆受损，判断力丧失，头昏、思睡等频繁发作，而且神经生理改变则表现为脑内糖酵解加速，最终氧的利用率下降，并抑制丙酮酸的氧化磷酸化代谢;神经递质去甲肾上腺素(NA)、多巴胺(DA)和血清素合成和代谢亦发生改变[8]。

本试验中，均发现其红细胞数、Hb，MCV，HCT普遍偏高，并且都出现了不同程度的脑缺血缺氧综合征，再做SPECT提示其即时均有低灌注区，rCBF减低;而FNS治疗者ROI计数增加，显示缺血区域控时血流低于正常，SPECT则更加客观地显示其脑不同区域有低灌注。以上事实进一步为红细胞血液流变学改变，致脑微循环障碍引起脑缺血缺氧综合征提供了临床依据。

由于本试验中患者均有不同程度的动脉硬化及长短不一的吸烟及被动吸烟史，即动脉硬化已存在，脑微循之血管口径和灌注压很难再改变，脑血管的自身调节能力丧失或降低，管径对rCBF的影响下降，此时血黏度和ED是影响脑灌注的最重要因素[9]。在ED良好的条件下脑组织可耐受较低的血流灌注，也许这就是为什么我们试图应用选择性扩张脑血管的Ca2+拮抗剂尼莫地平改善脑缺血，疗效却不理想的缘故。当红细胞增多、聚集性增高时，血黏度增高[10]，而伴随着MCV，HCT的增高，ED降低，导致在切应力和湍流中红细胞自身易受机械损伤而释放出ADP，刺激血小板活性，使脑血流下降，脑缺血缺氧，线粒体AMP氧化磷酸化减少，ATP迅速耗竭，细胞死亡，其周围半暗区血流量降低，神经元损害，如能改善局部缺氧，即有可能恢复功能。ATP对脑细胞能量代谢起着重要作用，ATP耗竭伴有ED降低[11]，ED与血流ATP含量及年龄呈相关性降低，提示老年患者动脉硬化导致的缺血性损害逐渐开始，在此基础上，血液流变学的改变，即可引起局部脑血管缺血性症状[9，11－12]。

因此，上行网状激活系统和大脑皮质是意识的解剖基础，电刺激入睡动物脑干网状结构及皮质的网状结构投射区使动物有觉醒活动。而近年来国外及我们的研究发现，小脑顶核可能通过一条特殊传导通路与大脑皮质相联系[13－14]，如FN－丘脑—纹状体系－大脑皮质或FN－脑干纹状结构－网状体系－大脑皮质;而在恢复意识过程中，所伴有的精神行为异常(如记忆、计算力及其它认知功能)也随之恢复至正常，则可能为小脑外侧部参与了认知及语言功能[14]。当电刺激FN后，作用于脑血管自动调节中枢，从而通过增加缺血区及半影区脑循环血流量(rCBF)来实现脑保护作用[1－2]。

近期，有研究还发现其脑保护作用、抑制iNOSmRNA[15];促进HSP70表达[16];抑制CPP32/caspase－3mRNA表达[17];促进CREB磷酸化[18]，CREB基因缺陷时，动物可出现学习与记忆障碍。研究发现，电刺激FN与P－CREB(磷酸化CREB)阳性表达明显增多，CREB磷酸化率增高，这提示FNS可使CREB磷酸化过程增强，从而介导长时记忆的形成，调节神经递质的释放[19]。研究发现，FNS后缺血区5－HT免疫反应细胞明显增多，推测FNS的rCBF增加，神经保护及认知功能改善作用与5－HT含量增加亦有一定关系。另外，还可能通过其他机制，如激活静息神经元或神经胶质，改善神经纤维的电子传递等发挥快速效应。正因如此，经FNS治疗的患者，其红细胞数，MCV，HCT，Hb均有所下调，SPECT显示缺血区域控时血流灌注有所增加，从而在动脉管径无法改变的情况下，rCBF及ED却有所改善，临床症状亦得到相应改善。FNS能够纠正或干预红细胞所致的血液流变学改变，使红细胞具有良好的变形能力，从而使脑微循环得到有效灌注，改善脑缺血、缺氧症状。

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