颅脑损伤后血清皮质醇变化及MRI改变的临床意义

张 强 杨明飞 (青海省人民医院神经外科，青海 西宁 810007)

下丘脑-垂体-肾上腺轴在创伤、应激、缺氧、休克、寒冷等因素下最先被激活，并产生皮质醇。皮质醇是一种类固醇激素，具有调节机体内环境的重要作用。但过度升高或过度降低则可导致体内代谢紊乱、内环境失衡、免疫异常等。我科收集从2008年12月至2010年6月间不同原因所致的颅脑损伤(TBI)患者119例，依据1个月的治疗恢复时间窗检测皮质醇，以研究TBI后血清皮质醇变化与TBI程度及其预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 对象 选择青海省人民医院神经外科2008年12月至2010年6月间收治的不同外伤原因所致的TBI患者119例，其中男性87例，女性32例。年龄16～83岁，平均(36.9±14.6)岁。车祸伤61例，坠落伤22例，暴力打击伤15例，摔伤13例，其他伤8例。均有明确头部外伤史，经头颅CT检查确诊，符合国内 TBI诊断标准〔1〕。

1.2 排除标准 (1)伴有原发的内分泌疾病者;(2)合并有其他重要功能脏器如肝脏、肾脏等损伤者;(3)伤后24 h以后入院者;(4)特重型(GCS 3～5分)TBI患者。

1.3 方法

1.3.1 分组 选取门诊体检健康人群作为对照组(n=30)。其中男性21例，女性9例。年龄18～78岁，平均(42.3±17.9)岁。所有入选病例入院时均行头颅CT检查，以明确受伤类型及部位。根据入院时GCS评分分为轻型损伤组(13～15分)、中型损伤组(9～12分)和重型损伤组(6～8分)。根据GOS预后评分分为1～2分组、3～4分组和5分组。

1.3.2 检测指标 患者伤后第1、14、28天早晨采血检测皮质醇激素水平。采用放射免疫方法进行检测。并于伤后1个月进行GOS评分。

1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS12.0软件进行统计分析，采用单因素方差分析。

2 结果

本组患者伤后28 d内死亡13例，病死率为10.9%。各相关因素结果见表1。结果表明不同损伤程度TBI患者之间伤后Cor水平有差异。伤后血清Cor水平上升，TBI越严重，Cor升高越明显;预后越差，Cor变化越明显;与GOS 3～4分组和GOS 5分组比较，GOS 1～2分组Cor变化更显著。

伤后早期头颅MRI检查发现皮质醇激素持续异常患者下丘脑-垂体区长T1长T2信号，FLAIR上呈高信号，提示下丘脑-垂体区存在挫裂伤、出血等损伤。稍晚期头颅MRI可发现下丘脑-垂体区纤维增生改变。

表1 不同损伤程度及不同预后组皮质醇激素水平变化情况(±s)

表1 不同损伤程度及不同预后组皮质醇激素水平变化情况(±s)

与对照组比较:1)P＜0.05;与重型同期组比较:2)P＜0.05;与中型同期组比较:3)P＜0.05;与GOS3-4分同期组比较:4)P＜0.05;与GOS5分同期组比较:5)P＜0.05

组别 n 第1天 第14天 第28天对照组64 17.5±3.4 13.2±4.4 15.2±2.430 13.5±6.4 － －不同损伤程度轻型组 3332.3±17.11)2)3) 16.6±8.92) 12.5±4.7中型组 71 68.6±13.11) 22.1±7.81) 18.7±8.2重型组 15 82.4±23.61) 29.4±10.51) 11.7±4.6不同预后评分1～2分组 1089.4±19.81)5)62.4±13.51)4)5) 11.7±2.43～4分组 3262.0±20.91)4) 26.1±3.71) 18.2±2.85～6分组

3 讨论

皮质醇是由肾上腺皮质束状带分泌的一种类固醇激素，在生理情况下参与机体多种代谢过程，具有调节机体内环境、维持正常生命活动的重要作用。Cernak等〔2〕认为TBI患者血清皮质醇呈现如下变化规律:伤后3 h内迅速升高，而伤后1～3 d逐渐下降至低于正常水平，大约在第5天出现第二次升高，随后逐渐降至正常水平。在整个观察期间，血清皮质醇的昼夜变化节律消失，且血清皮质醇变化程度与病情轻重密切相关，可以判断预后。与此结果不同，Hoen等〔3〕发现有部分中、重型TBI患者伤后出现短暂的肾上腺功能减退，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴的应激反应障碍，结果使患者体内的皮质醇水平没有应激性增高，甚至出现消耗性的降低。Lieberman等〔4〕报告的TBI患者伤后皮质醇水平低下发生率达46%。尽管上述结果有所不同，但无论升高还是降低，有一点能够肯定，众多学者对TBI后皮质醇发生改变已达成共识，至于结果不同，可能与入选标准、取血时间、病情轻重、受伤部位、伤后处理、伤后皮质醇检测时间窗不同等多种因素有关。本研究中发现，颅脑损伤越严重，皮质醇升高越明显;而且皮质醇升高的程度与预后有关。

目前大多文献对颅脑损伤后皮质醇的变化观察时间窗为急性期〔5〕。本组病例确定采用观察时间窗为伤后1个月。根据脑水肿的发生、发展、消散及患者伤后1个月的预后程度，笔者选择皮质醇的检测时间为伤后1、14和28 d。通过检测发现，本组119例颅脑损伤患者伤后第1 d皮质醇检测均升高，显著高于对照组，且重型组高于轻型组;伤后14 d中、重型组皮质醇仍高于对照组，具有显著性差异，而轻型组趋于正常。在伤后1个月的观察时间窗内，如果皮质醇升高持续存在，无下降趋势，则预后不良，病死率高。本组重型组15例患者伤后1个月死亡9例，病死率达60%。由此可见，皮质醇的变化与损伤严重程度有关;TBI越严重，昏迷程度越深，血清皮质醇越高，且持续时间越长。

TBI后的皮质醇变化对病情发展有重大意义，长期过度的高浓度或者低浓度皮质醇则可能导致体内代谢紊乱，出现一系列并发症，从而导致了病死率和伤残率的升高。本组119例患者根据伤后1个月GOS评分分为3组。伤后第1天，预后不良组的血清皮质醇明显升高，与对照组有显著差异，且血清皮质醇的升高程度及持续时间可以对预后进行评估。

头颅MRI对颅脑损伤的诊断属无创性检查，有一定的优越性。如病情允许，可进行头颅MRI检查。496例急性TBI后死亡患者进行尸检的解剖资料表明，大约21%的病例在垂体前叶发生出血或坏死，16%在垂体柄，22%在垂体后叶〔6〕。有研究报告了76例PTHP患者，其中79%在下丘脑-垂体水平存在血管损伤(出血或梗死)的神经放射学(CT扫描或MRI)证据〔7〕。在没有放射学改变的患者中，可能由于继发性缺氧导致下丘脑和/或垂体水平的功能性损害。本组部分患者进行了头颅MRI检查，伤后早期头颅MRI检查发现下丘脑-垂体区长T1长T2信号，FLAIR上呈高信号，提示下丘脑-垂体区存在挫裂伤、出血等损伤。稍晚期头颅MRI可发现下丘脑-垂体区纤维增生改变。这种影像学的变化在皮质醇异常升高者尤为明显，说明颅脑损伤后的皮质醇变化与这种下丘脑-垂体的“中枢性损害”有一定关联。同时也发现部分患者皮质醇有异常变化，但头颅MRI下丘脑-垂体区未见异常，提示皮质醇的升高与创伤应激有关。因此应加强颅脑损伤后的头颅MRI或功能性MRI的研究。

1 刘明铎.实用颅脑损伤学〔M〕.第2版.北京:人民军医出版社，2003:229-34.

2 Cernak I，Savic VJ，Lazarov A，et al.Neuroendocrine responses following graded traumatic brain injury in male adults〔J〕.Brain Inj，1999;13(12):1005-15.

3 Hoen S，Asehnoune K，Brailly-Tabard S，et al.Cortisol response to corticotrop in stimulation in trauma patients:influence of hemorrha-gic shock〔J〕.Anesthesiology，2002;97(4):807-13.

4 Lieberman SA，Oberoi AL，Gilkison CR，et al.Prevalence of euroendocrine dysfunction in patients recovering from traumatic brain injury〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2001;86(6):2752-6.

5 张建宁，江荣才，朱锡德.脑损伤患者糖皮质激素及其相应指标的变化〔J〕.中华创伤杂志，2008;24(4):245-8.

6 Pierucci G，Gherson G，Tavani M.Pituitary changes especially necrotic following craniocerebral injuries〔J〕.Pathologica，1971;63:71-88.

7 Benvenga S，Campenni A，Ruggeri RM，et al.Hypopituitarism secondary to head trauma〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2000;85:1353-61.