干预前后腹腔镜胆囊切除术围手术期抗感染药物的应用分析

张晋萍，李 俐，张海霞，葛卫红，仇毓东（.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏 南京 0008；.南京大学医学院附属鼓楼医院普外科，江苏 南京 0008）

腹腔镜胆囊切除术（LC）为Ⅱ类切口手术，根据卫生部《普外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（讨论稿）》，其围手术期预防用药纳入普外科Ⅰ类（清洁）切口手术管理。但该手术术前是否需要预防用药、可选用何种抗感染药物、多久停用，国内依然存在争议。我院从2006年起对外科围手术期抗感染药物使用进行管理，2011年4月，制定了我院“腹腔镜胆囊切除围手术期抗菌药物预防使用规范”，本文比较了规范实施前后我院LC围手术期预防用药情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象

查阅2010年5月- 2012年4月在我院普外科住院行腹腔镜胆囊切除术患者病例资料，剔除术前有感染并发症及术后有感染指征者，得到单纯胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术患者146例。2010年5月- 2011年4月为对照组，2011年5月- 2012年4月为干预组。两组患者各73 例，年龄 20～74 岁。干预组男性22例，女性51例，平均年龄（50.06±17.54）岁；对照组男性20例，女性53例，平均年龄（50.82±14.89）岁。两组患者在年龄、性别、病种等方面比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 干预方法

为进一步加强腹腔镜胆囊切除术预防用药管理，由普外科医师、药学部共同讨论，制定“腹腔镜胆囊切除围手术期抗菌药物预防使用规范（以下简称 “LC规范”） ”，规定预防用药品种选择、单次给药剂量、术前给药时间、持续用药时间以及执行分级管理规定等。

临床药师每周对住院LC患者围手术期预防用药进行督查，发现异常情况及时与医师沟通，督促其改进。药学部每月查阅出院病例，对存在的问题向临床反馈，并上报院质管部门。

1.3 评价指标

根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）、《普外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（讨论稿）》，制定我院LC抗感染药物预防应用评价指标，详见表1。

表1 腹腔镜胆囊切除术预防性应用抗感染药物评价指标Tab 1 The evaluation criterion of perioperative application of antibacterials in laparoscopic cholecystectomy

此外，通过计算药物利用指数（DUI），分析评价LC抗感染药物使用是否合理。计算公式为DDDs =总用药量/ 该药的DDD值，DUI = DDDs/实际总用药天数。DUI ＞ 1，表明日处方量超过常规用量，DUI ＜1 表明日处方量低于常规用量[1-2]。

1.4 统计方法

用SPSS13.0统计软件建立数据库，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况

根据LC规范进行用药干预后，患者的药物选择、给药时机、持续用药时间合格率均有极显著性提高。两组患者的各项评价指标详见表2。

2.2 药物利用研究

干预后，DDDs显著下降。两组患者DUI的比较详见表3。

表2 两组患者的各项评价指标对比Tab 2 Comparison of the evaluation indicators in two groups

表3 两组患者的药物利用指标比较Tab 3 Comparison of drug use indicators in two groups

2.3 不合理用药情况

回顾性分析干预组病例资料，发现仍存在一些不合理用药现象。如，在无明确感染指征的情况下，术后换用其他抗感染药物或采用联合用药。具体不合理用药详见表4。

表4 干预后LC围手术期预防用药仍存在的不合理用药Tab 4 The irrational use of antibacterials in perioperative prophylaxis on laparoscopic cholecystectomy after intervention

3 讨论

3.1 LC预防用药相关规范

卫生部于2008年3月颁布了《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，明确提出应加强围手术期抗菌药物预防应用的管理；2009年3月，颁布了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号，以下简称“38号文”），以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理；2009年10月，颁布了《普外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（讨论稿）》（以下简称“实施细则”），提出LC围手术期预防用药纳入普外科Ⅰ类（清洁）切口手术管理。2011年5月，卫生部启动抗菌药物临床应用专项整治工作，明确规定Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

根据“38号文”，肝胆系统手术预防用药可选第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。普外科Ⅰ类（清洁）切口手术一般不需预防用药，但LC进入腹腔空腔脏器，有预防用药适应证，“实施细则”建议对LC（高危者）采用头孢唑啉1～2 g或头孢拉定1～2 g或头孢呋辛1.5 g静脉给药。

对LC围手术期预防性使用抗菌药物，目前仍存在一些争议。国内多数医师认为术前应预防用药，且药物选择参照“38号文”，可选第三代头孢菌素或加β-内酰胺酶抑制剂的抗菌药物。国外学者的研究[3-4]表明，术前预防性使用抗菌药物，并不能降低术后感染并发症和手术部位感染（SSI）的发生率；对于低危患者，无必要预防用药。LC术后感染的决定因素，并不取决于术前是否预防用药，而是与肥胖及使用尼龙缝线有关[5]。根据上述管理规定，制定了LC规范，规定术前可选头孢呋辛作为预防用药。抽查病例发现，采用LC规范用药，术后未见发生手术部位感染；部分医师对非高危LC患者，术前未予预防用药，术后也未发生感染。

3.2 LC围手术期用药干预效果

2006年起，我院开始抗感染药物管理工作。近年来，临床选药、给药时机、持续用药时间合格率已有了一定的提高。但LC术前选药、持续天数评判标准一直参照开腹胆囊切除术规定。2009年“实施细则”出台后，我院普外科、药学部反复商讨，于2011年颁布了我院LC规范，进一步细化了LC围手术期管理。经过一年多的努力，药物选择、给药时机、分级管理合格率均达90%以上，持续用药时间也由干预前的3.4 d缩短到1.1 d。

3.3 用DUI及平均疗程评价干预效果

DUI是引入限定日剂量（DDD）和总治疗日数（疗程）的多参数药品评价指标，更能体现药物的治疗属性。单纯以DUI指标评价，两组用药均合理，但对照组平均用药天数、平均疗程均超过规定，此时，除DUI外，还须考虑疗程问题。若疗程不合理，用药仍为不合理[6]。

干预组平均用药天数与平均疗程2项指标数据不同步。分析原因与实施LC规范后，患者多数仅术前用药一次、而术后即停药有关。而实施LC规范前，患者多数用药超过24 h，故其实际用药量大，导致其DDDs与用药天数同步性好。对头孢呋辛来说，DDD为4.0 g，而LC患者若仅术前使用1.5 g，术后不用药，其DDDs就为0.375 d，与实际用药天数1 d明显不同步。干预组平均用药天数与平均疗程不同步表明药师参与围手术期用药干预效果显著。

综上所述，我院LC围手术期用药仍存在一些问题，涉及药物选择、持续用药时间、术后是否需联合用药等方面。这些问题的产生与医师对LC规范的认识、对患者病情的判断以及患者对抗菌药物使用存在误区等多方面因素相关。临床药师可以通过定期组织抗感染药物合理应用培训、医嘱审核、定期督查抗菌药物使用、患者用药教育等方式进行干预。此外，还须借助医院质量管理部门的行政干预，将每月抽查结果纳入科室医疗质量和综合目标管理考核体系，促进围术期预防用药合格率的提高。

[1] 马嘉，陈盛新，裘雪友.医院开展药物利用研究的基本概念和方法[J] .中国药学杂志，1999，34（10）：706-708.

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[3] Uludag M，Yetkin G，Citgez B.The role of prophylactic antibiotics in elective laparoscopic cholecystectomy[J].JSLS,2009, 13(3):337-341.

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[6] 马辉，徐磊，徐辉.以Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物为例对人均限定疗程和药物利用指数的对比分析[J].中国药房，2010，21（30）：2812-2815.