腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术对子宫良性病变患者血凝、炎性反应的影响

(南京医科大学附属淮安一院，南京 223300)

近年来，腹腔镜手术以其损伤小、恢复快、对腹腔脏器干扰小、住院时间短等优点，在妇科手术中的应用越来越普及，但术后可出现下肢深静脉血栓(DVT)和肺栓塞等并发症［1］。2009年5月 ～2011年7月，我们观察了腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术对子宫良性病变患者血凝和炎性反应的影响，并与开腹手术比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院收治的因子宫良性病变择期行子宫全切除术患者98例，年龄36～54(45.5±7.4)岁，子宫不超过孕3个月大。其中子宫肌瘤56例，宫能失调性子宫出血5例，子宫腺肌症16例，宫颈重度不典型增生9例，子宫内膜重度不典型增生12例。均具备全子宫切除的手术指征;均无肝脏疾病、心血管疾病、血液病史、糖尿病、结缔组织病及感染等合并症，未接受口服药和激素替代治疗，无吸烟病史。将98例患者随机分为腹腔镜组48例和开腹组50例，两组一般资料有可比性。

1.2 手术方法 两组均于全身麻醉下施术(丙泊酚静脉泵入、芬肽尼静脉推注及肌松药卡肌宁静脉泵入)。腹腔镜组麻醉成功后取头低足高位及膀胱截石位，脐孔部气腹针穿刺，注入CO2气体形成气腹，气腹压力设置为12～14 mmHg，用10 mm套管针穿刺植入腹腔镜，左下腹植入10 mm套管针，右下腹置入5 mm套管针。腹腔镜组使用Ligasure电凝卵巢固有韧带、输卵管峡部、子宫园韧带、宫旁组织及子宫动脉;打开膀胱子宫腹膜返折，放出CO2气体，从阴道处理子宫主韧带、子宫骶韧带，自阴道取出子宫。气腹时间(30±10)min，手术时间(65±20)min。剖腹组按常规步骤操作，切开皮肤及皮下组织，小心进腹腔，排垫肠管，提起子宫，钳夹、切断及缝扎双侧卵巢固有韧带，输卵管峡部及系膜，同法处理双侧子宫圆韧带，剪开膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱，相同方法处理双侧子宫动脉，子宫主韧带和子宫骶韧带，环形切除子宫，常规消毒后缝合阴道残端，查无出血，按解剖层次常规关腹。手术时间(70±25)min。两组患者术中均未输血，未用血管收缩剂，术后均常规抗感染治疗。

1.3 检测方法 术前及术后24 h抽取静脉血4 mL，加入3.8%枸橼酸钠0.5 mL抗凝后，以3 000 r/min的速度离心15 min，吸取血浆置于－80℃冻存待测。采用compad全自动磁珠比浊法检测凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)，试剂盒由法国Stago公司提供;严格按试剂盒说明书操作;采用德国生产mc单通道D-二聚体分析仪检测D-二聚体(D-D)，试剂盒由德国美创公司提供。术前及术后24 h抽取2 mL静脉血，采用BNP全自动分析系统散射比浊法测定C反应蛋白(CRP)，试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供。于术前及术后24 h经桡动脉置管采血，采用放射免疫法测定内皮素(ET)，结果以pg/mg表示。试剂盒由北京普尔伟生物科技有限公司提供。实验步骤均严格按试剂盒说明书操作。抽血时保证一次成功，以防多次穿刺造成血管壁损伤，影响血凝指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件。计量资料以±s表示，组内比较采用自身配对资料t检验，组间比较采用两独立样本均数t检验。检验水准 α =0.05。

2 结果

两组术后均未出现严重感染或其他并发症。手术前后相关指标比较见表1。

表1 两组术前与术后相关指标比较(±s)

表1 两组术前与术后相关指标比较(±s)

注:与同组术前比较，*P ＜0.05;与开腹组比较，△P ＜0.05

组别 PT(s) APTT(s) FIB(mg/L) D-D(mg/L) CRP(mg/L) ET(pg/mL)腹腔镜组术前 11.53 ±0.91 37.04 ±5.98 435.21 ±109.16 0.78 ±0.23 2.17 ±1.23 35.53 ±7.42术后 12.26 ±1.15 38.75 ±6.01 488.13 ±110.14 1.36 ±1.24* 6.33 ±2.41＊△ 39.73 ±6.54开腹组术前 11.62 ±0.93 37.53 ±5.27 425.69 ±106.26 0.75 ±0.25 2.36 ±1.32 33.63 ±7.39术后 12.09 ±1.09 36.41 ±4.56 446.08 ±108.18 1.23 ±1.12* 13.46 ±5.13 57.93 ±8.43*

3 讨论

随着微创观念的不断深入，腹腔镜手术已成为一种必然趋势。Ligasure是一种血管闭合系统，智能主机可瞬时调整输出的电流、电压，结合电凝钳间加大的压力，使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁熔合形成透明带，产生永久的管腔闭合，可用于安全闭合7 mm以内的血管，韧带和组织束。其特点为可使手术时间缩短，速度比缝线快，切割组织时无大量烟雾产生，不仅手术野清晰，且可探查腹盆腔情况，排除恶性病变，松解盆腔粘连，无焦痂形成，热扩散和负损伤小(侧向热传导距离1～2 mm)，手术结束可再次观察及清洗盆腔，避免体内异物存留。DVT和肺栓塞是腹腔镜手术的严重并发症，大多数DVT无临床症状，不易发现，一旦出现症状，病情往往较严重。术后血液高凝状态是DVT和肺栓塞的病理基础，主要原因是手术造成的组织损伤激活了内外凝血系统;术后补液不足血液黏稠，红细胞凝集增强;盆腔静脉密集，尤其是月经前盆腔生殖器充血;手术操作损伤盆腔血管壁;术后卧床、活动减少致静脉血流淤滞;术中CO2气腹使腹内压升高，下腔静脉受压致下肢血液淤滞。有学者认为，对于缺乏抗凝因子蛋白C、蛋白S、antithrombin、Leiden因子V或凝血酶原突变形成的纯合子个体，以及年龄较大等因素的患者腹腔镜手术前需采取预防措施［2～4］。如术前使用低分子肝素及术中间歇性降低腹压，术后早下床活动及采用物理方法如间断气囊压迫、间断腓肠肌电刺激等方法以促进下肢静脉回流［4］。

CRP是一种五聚体球蛋白，感染、组织损伤、手术创伤时均可升高，其升高程度与机体受创伤和感染的严重程度呈正相关，因此多将其作为炎症与组织损伤的“非特异性指示剂”。本研究腹腔镜组术后CRP水平明显高于术前，低于开腹组，证实腹腔镜手术损伤小。

ET是血浆中维持动脉收缩及舒张的强有力的内源性因子，其与平滑肌上的受体结合，介导Ca2+内流，发挥收缩血管作用;能加强儿茶酚胺等其他缩血管物质的升压效应，手术能引起ET升高，是评价术中应激强度的重要指标［5］。组织损伤、缺血、缺氧等刺激下可促进肾内ET及其受体基因表达，合成释放增多［6］。本研究开腹组术后ET水平明显高于术前，提示开腹手术术后应激反应强烈，可能与开腹手术切口大，术中机械刺激及腹腔脏器长时间暴露等因素有关。

FIB是凝血过程中的主要蛋白质，是重要的凝血因子，具有增强血小板聚集及增加血液黏度的作用，其浓度升高时，常常提示血液处于高凝状态。DD是由纤溶酶原裂解交联纤维蛋白产生，能反映早期激活的凝血反应的第二次纤溶程度，是血管内凝血状态最敏感的指标及凝血、纤溶系统激活的特异性标志物。本研究两组术后D-D水平均明显高于同组术前，但FIB、APTT、PT水平术前、术后均无统计学差异，且两组比较亦无统计学差异;提示两种手术方式术后均可出现血液高凝状态。此与我们前期观察到的结果相符，但与多数上腹部腹腔镜手术观察的结果不一致。究其原因，可能为上腹部腹腔镜手术采取的是头高脚低位，而该体位是导致DVT形成的重要因素［7］，而妇科腹腔镜采取头低足高位，减轻了静脉淤滞。

总之，腹腔镜子宫切除术创伤小，炎症反应轻，并发症发生率低，较为安全。

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