上海市高桥社区高血压新型管理模式的效果评估

林吉祥，徐 洁，佘 茜，丁以标，王 勇

高血压既是最常见的慢性非传染性疾病，同时又是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的主要危险因素我国的高血压人口也正经历着这样快速增长的过程－1979 年我国高血压患病率为7.89%，10 年之后的1991 年，这一数据已经增长为12.96%，到了本世纪初的2002 年，我国已有高血压人口1.6亿，患病率高达17.65%； 2008 年上海18 岁以上成人高血压患病率已达23.6%，全市高血压患者估计约300 万人，高血压已成为影响上海市民健康的重要疾病之一。可以预见，如果没有有效的防治措施，未来这一数值将呈现一种不断攀升叠创新高的态势。然而现状并不容乐观－伴随着高血压人群不断壮大，高血压防治工作却呈现出“三低”： 低治疗率、低知晓率、低控制率，02 年我国的高血压“三率”都分别仅为30%、25%、6%，而在教育程度相对较低、经济状况相对较差的欠发达地区，这些数值还要更低一些。而伴随着社会现代化进程的加快，此数值将不断增加，高血压的防治工作迫在眉睫。因此急需一个有效的新型高血压的管理模式，国外有研究表明“群组看病”的优势明显，现结合本社区实际情况，我们创建了符合高桥社区特点的“团队管理群组”［1］的新型高血压管理模式，并评价其有效性、可行性，从而探索出符合高桥社区特点的、有效可行的社区高血压管理模式。

1 对象与方法

1.1 调查对象 随机抽取浦东高桥社区内的八个居委的确诊高血压患者为研究对象。入选标准： (1) 年龄为35 ～80 岁的男性或女性； (2) 有医疗记录证实的高血压患者，也可同时患有其他慢性病； (3) 必须是居住在社区的高血压患者。排除标准： (1) 有精神异常的患者； (2) 同时患有肿瘤，且近半年内接受过化疗或放疗者； (3) 年龄＜35 岁或＞80 岁者；(4) 存在可能导致参加者不依从及失访情况者； (5) 正在参加或近30 天内参加过其他研究项目者； (6) 伴有严重躯体功能损害的卒中患者(影响接受服务) 。基线调查之后，以居委为单位将672 例患者随机地分为干预组(接受群组看病模式)和对照组(接受常规的高血压管理) ，干预、对照组各4 个居委，干预组336 例，对照组336 例。研究对象的一般资料 比较干预组和对照组的一般情况，其平均年龄、性别、民族、婚姻状况、受教育程度和平均病程，在两组之间除干预组的女性病员明显较多外，其余各项指标相仿，具有可比性。糖尿病、哮喘、慢支、心肌梗死、心绞痛、充血性心衰、缺血性卒中、脑溢血等各项伴随疾病或并发症，分布在两组之间均无统计学差异。比较干预组和对照组的一般情况(平均年龄、性别、民族、婚姻状况、受教育程度和平均病程) ，在两组之间除干预组的女性病员明显较多外，其余各项指标相仿，具有可比性。各项伴随疾病或并发症(高血压、心脑血管疾病、高血压肾病、高血压足、高血压眼病、高血压神经病变等) ，除高血压病的比例干预组比对照组高出20 个百分点外，其余各项疾病的分布在两组之间差异无统计学意义。

1.2 方法 所有数据采用SPSS 13.0 统计软件包进行资料的整理与统计分析。率的比较采用的是χ2检验； 定量指标的基线值(均数) 的比较采用的是t 检验； 各定量指标6 个月和12 个月的变化值(6 个月、12 个月各指标的变化值) 的比较采用的是方差分析。

2 结果

2.1 干预6 个月后，对干预组和对照组进行与基线相同的问卷调查、身体测量及化验室指标检测，将获得的资料采用协方差分析，消除年龄、性别、文化程度、婚姻、各评价指标基线水平及基线时1 个有统计学差异变量(控制饮酒行为) 的影响后，比较干预组和对照组上述指标6 个月后的变化值，结果见表1－3。

表1 两组干预前后的生活方式行为变化比较Table 1 Comparison of intervention of lifestyle behavior before and after intervention between two groups

表2 两组干预前后的自我管理行为和自我效能变化值比较Table 2 Comparison of changes value self management behavior and selfefficacy before and after intervention between two groups

干预6 个月之后，干预组患者的行为生活方式有三项(调节情绪、调理饮食、减少钠盐摄入) 优于对照组，且差异有统计学意义 (P ＜0.05) ； 干预组的实验室指标中有三项(总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇) 变化也好于对照组，且差异有统计学差异(P ＜0.05) 。

2.2 干预12 个月后，再次对干预组和对照组进行与基线相同的问卷调查、身体测量及化验室检测，将获得的资料采用于干预6 个月后一样的方法进行分析，消除年龄、性别、文化程度、婚姻、各评价指标基线水平及基线时1 个有统计学差异变量(控制饮酒行为) 的影响后，比较干预组和对照组上述指标12 个月后的变化值(见表4－6) 。

表3 两组干预前后的血压、体质指数、腰臀比及实验室指标的比较Table 3 Comparison of blood pressure，body mass index，waist hip ratio and laboratory indexes before and after intervention between two groups

干预12 个月之后，干预组在更多的方面表现出较为明显的变化。干预组的血压控制情况仍然优于对照组，其实验室指标情况亦得到改善，收缩压、舒张压及实验室指标的下降值均明显高于对照组； 在生活行为方式上，干预组一贯优于对照组的三项指标(调节情绪、调理饮食、减少钠盐摄入) 得到进一步强化，其向好的变化值明显高于对照组； 高血压管理的总体自我效能评分比对照组明显提高； 体育锻炼和医患交流两项指标也好于对照组。上述各项指标，其差异均有统计学意义(P ＜0.05) 。

表4 两组干预前后的生活方式行为变化比较Table 4 Comparison of lifestyle behavior before and after intervention between two groups

表5 两组干预前后的自我管理行为、自我效能变化值比较Table 5 Comparison of changes value self management behavior and selfefficacy before and after intervention between two groups

表6 两组干预12 个月后血压、体质指数、腰臀比及实验室指标的比较Table 6 Comparison of blood pressure，BMI，WHR and laboratory indexes after intervention for 12 months between two groups

3 讨论

“团队管理群组”模式是由医疗卫生服务人员，即临床医生、公卫医生和护士组成团队，以小组形式，通过每月一次的小组活动来实现对高血压患者的共同管理。经过为期一年的干预后，干预组与对照组相比，在多项定量指标上都表现出了积极的变化。

其中作为检测血压的一项重要指标，干预组高血压患者的平均血管紧张素Ⅱ水平在干预6 个月后出现下降，干预12 个月后下降更加明显，可见，该模式能够对高血压患者的血压产生正面而积极的影响，帮助其获得一个较好的血压控制情况，更为可喜的是通过这样一个干预过程，其血脂情况也得到一定改善，这些指标的向好发展将有效减轻其全身血管病变，从而有可能预防和延缓其并发症、合并症的发生。

本项研究也注重对高血压患者行为的影响。从所获得的结果分析，患者的锻炼行为以及医患交流得到了一定程度的改善。众所周知，行为的养成是一个漫长而渐变的过程，通过基线调查也可以发现，本研究所面对的这些高血压患者的自我管理行为水平较低，意识较差，仅仅只是停留在简单的遵医嘱按时服药和片面的强调饮食控制的水平上，对合理膳食、合理锻炼的认识比较欠缺。在经过了一年的干预后，虽然患者的锻炼和饮食的改善幅度未必明显的尽如人意，但是我们必须看到已经表现出的一种改善的趋势，相信当培养起了患者的这种自我管理意识后，再辅以持之以恒的支持措施，其从“不锻炼－参加锻炼－合理锻炼”的过程是可期的，在饮食控制等其他自我管理行为上发生相似的变化过程也是必然的。

高血压等慢性非传染性疾病的有效管理在一定程度上依赖于患者的自我管理水平，医护人员则提供相应的支持。但是我国医疗力量的不足和医疗资源的稀缺使这样的支持在日常诊疗活动中难以实现，而随着“团队管理群众”模式的实施，该模式在支持患者进行自我管理方面的优势得到了巨大等体现。

值得注意的是，在症状管理、情绪控制、树立信心以及确定目标制定计划方面，干预组患者自述得到的帮助和支持更加多。而根据经验，往往由于单个患者就诊时间的限制，上述几方面在传统“一对一”的诊疗过程中，是医务人员很少有时间和精力去涉及的。群组管理的实施使医师有时间去谈论一些比较细节化和有深度的内容，而不再是在用药、饮食等问题上的一而再、再而三的简单重复。

另外，在本次研究中发现社区高血压患者对卫生服务的利用情况改变不大，具体表现在对照组和干预组患者的六个月看病、住院次数上未体现出有统计学意义的差异。分析其原因，基线调查的结果显示，无论是干预组还是对照组患者的六个月住院次数都少，对“住院治疗”这一项卫生服务的利用程度本就不高，说明依其病情，以门诊治疗为主即可，而随访一年后，其病情亦未出现明显加重； 同时考虑到高血压是慢性非传染性疾病的一种，其病程较长，且参与研究的高血压患者年龄较大，多伴有其他慢性病，常需因不同的疾病而反复就诊，所以，需要进一步研究以细分患者的门诊就诊原因，以鉴别由于高血压而导致的就诊次数以测算对医疗卫生的利用情况； 另外，参加者的病情多较复杂，随访一年后，其变化多局限于血压、血脂等指标，而高血压的慢性并发症、合并症等常常需要长达数年或数十年的累积过程，所以，需适当延长随访观察的周期，以进一步的结果来分析获得结论。

综上所述，“团队管理群众”模式的实施，给社区的高血压患者带来了诸多方面的积极影响。由社区医务人员提供的全面细致的自我管理支持，帮助患者们培养起了自我管理的意识，更新了相关知识，促成了自我管理行为的形成，从而使实现较为理想的血压控制变得可能，以预防和延缓并发症、合并症的发生，并进而使患者健康感增强。虽然，该模式对于患者卫生服务利用的影响尚未发现，但是仍然可以认为“团队管理群组”的高血压管理模式是切实有效的，在社区中是有推广意义的。综上，“团队管理群组”模式极大的拉近了长期以来医疗过程中预、防分离所造成的隔阂，且对社区的高血压患者而言，群组式的管理在向患者提供了个体化的治疗方案的同时，也强调了对患者自我管理的支持，在省略了单纯健康教育的简单重复之后，患者可以从医护人员、甚至是高血压友之间获得自我管理的支持和帮助，提升自我管理技能，最终实现高血压的控制目标。因此，通过“团队管理群组”这样一个高血压新型管理模式在高桥社区内是切实可行的、有效的。

1 何春晓，崔恒清，傅东波，等. 糖尿病团队管理群组新模式的预试验研究［J］. 上海预防医学杂志，2007，6： 312－314.