不同口腔护理方法对低体重先天性心脏病患儿术后呼吸机相关性肺炎的影响1）

王海霞，潘晓兰，李秀红，刘 燃，王 威，马 超

低体重先天性心脏病患儿各器官功能发育均不成熟，术后护理对手术的成功起着重要的作用，呼吸机相关性肺炎（VAP）在婴幼儿先天性心脏病术后发生率为9%～45%［1－3］，口腔内定植菌株吸入气道是导致VAP发生的一个重要危险因素，因此积极的口腔护理对于预防VAP的发生有着重要的意义。本课题探讨不同口腔护理方法下VAP的发生率进行观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年10月—2011年10月在我科重症监护室经手术治疗且应用呼吸机的先天性心脏病婴幼儿196例，患儿体重均在5kg以下。随机分为3组：A组60例，即常规口腔护理组，男3 8例，女2 2例，年龄1 6d至8个月（5.3 9个月±1.78个月），体重2.6kg～5.0kg（3.51kg±0.47kg），经口插管4例，经鼻插管56例；B组62例，即吸痰管配合输液管冲洗组，男36例，女26例，年龄20d至8个月（5.45个月±1.81个月），体重2.5kg～5.0kg（3.75kg±0.52kg），经口插管5例，经鼻插管57例；C组74例，即擦洗加输液管冲洗组，男46例，女28例，年龄19d至9个月（5.42个月±1.63个月），体重2.7 kg～5.0kg（3.62kg±0.49kg），经口插管5例，经鼻插管69例。3组患儿性别、年龄、体重和插管方式比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 每组均在应用呼吸机前即给予口腔护理1次，每隔12h护理1次，每次口腔护理之前先吸净痰液。A组给予常规口腔护理，采用传统的棉球擦拭法，一人或两人操作（经口插管者，先固定导管），用生理盐水湿润棉球后，用弯血管钳按一定的顺序清洁湿润口唇、牙齿各面、颊部、舌及硬腭；B组采用吸痰管配合输液管冲洗行口腔护理，由两名操作者进行，250 mL生理盐水连接输液管，置于输液架上，床头抬高30°，将患儿头偏向一侧，经口插管者松开胶布，一人固定导管，一人用吸痰管配合输液管冲洗口腔不同部位，冲出的液体及分泌物及时清理出口腔；C组采用擦洗加输液管冲洗行口腔护理，由两名操作者进行，床头抬高30°，将患儿头偏向一侧，250mL生理盐水连接输液管，置于输液架上，经口插管者松开胶布，一人固定气管插管，先用弯血管钳夹住生理盐水湿润的棉球清洁湿润口唇，再擦洗牙齿各面、颊部、舌、硬腭及气管插管；然后一人用吸痰管配合输液管从口腔不同角度冲洗，冲出的液体及分泌物及时清理出口腔。所有患儿的其他护理方法及营养支持、抗感染药物应用均相同。

1.2.2 观察指标 观察记录3组呼吸机相关性肺炎的发病率和病死率、VAP发生时间、呼吸机使用时间和住院时间。VAP的诊断标准［4］：病人机械通气48h后新出现咳嗽、浓痰，肺部出现湿啰音，胸部X线片提示肺部有炎性浸润性病变（排除非感染因素如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌所致的X线片改变），再经过临床和实验室确诊：包括下面至少两个条件：①体温＞38℃；②白细胞计数增高；③呼吸道有脓性分泌物，细菌培养阳性或出现新的病原菌。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件进行处理，计量数据用均数士标准差）表示，组间均数比较采用t检验；计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组2例、B组1例、C组2例术后48h内因呼吸系统以外原因死亡未进入统计，其余均纳入统计。

2.1 3组病人VAP发病率和病死率比较（见表1）

表1 3组病人VAP发病率和病死率比较 例（%）

2.2 3组呼吸机相关性肺炎发生时间、呼吸机使用时间和住院时间比较 VAP发生时间A组短于B组、C组，B组短于C组（P＜0.05）；呼吸机使用时间和住院时间：C组较其他两组短，差异有统计学意义（P＜0.05），A组和B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组病人VAP发生时间、呼吸机使用时间及住院时间比较

3 讨论

先天性心脏病不仅是心脏结构及功能异常，通常还会由于肺部血流过多或过少造成肺部缺氧或感染，患儿的生长发育受到严重的影响；低体重先天性心脏病患儿肺部更容易受到外部刺激或内部病理生理状态的改变而受到更严重的损伤。先天性心脏病患儿术后心功能不稳定及体外循环术对心肺功能影响使患儿术后一般都需要呼吸机辅助通气，VAP是术后ICU病人感染最重要的类型，与机械通气需求增加、住院时间延长和病死率增高有关［5］，口腔内定植菌株吸入气道是导致VAP发生的一个重要危险因素，口腔清洁操作能减少口咽定植菌株的产生［6］。

本组结果显示，应用口腔擦洗加输液管冲洗护理组VAP的发病率较其他两组低；呼吸机使用时间和住院时间口腔擦洗加输液管冲洗法组低于常规口腔护理组和吸痰管配合输液管冲洗组；常规口腔护理组和吸痰管配合输液管冲洗组在VAP发病率、呼吸机使用时间和住院时间比较差异无统计学意义；VAP发生时间常规口腔护理组短于吸痰管配合输液管冲洗组，吸痰管配合输液管冲洗组短于口腔擦洗加输液管冲洗组。口腔擦洗可以深度清除积聚和附着于牙齿各面、颊部、舌及硬腭的定植菌，一定程度上清洁了口腔，但舌咽部难以清除；吸痰管配合输液管冲洗会在生理盐水的冲击震荡中清除部分附着于口腔牙齿各面、颊部、舌、硬腭及舌咽部的定植菌，阻止定植菌移行入下呼吸道，但部分定植和积聚于牙齿缝隙、舌咽部深处的菌株难以清除；而口腔擦洗加输液管冲洗法既能清除附着于口腔牙齿各面、颊部、舌、硬腭的定植菌，又能在流动的冲洗液中清洁舌咽部深处，最大限度减少定植菌的移行，使VAP的发生率降低，延长VAP的发生时间，缩短住院时间，节约了医疗资源，减少了病人的经济支出。3组病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05），本组 VAP发生率为6.94%～22.95%，稍低于以往文献报道婴幼儿先天性心脏病术后VAP发生率9%～45%［1－3］，可能与病例数量较少或低体重儿先天性心脏病治疗技术的进步有关，具体原因有待进一步探讨。

综上所述，低体重先天性心脏病患儿术后应用吸痰管配合输液管冲洗优于常规口腔擦洗护理法；口腔擦洗加输液管冲洗法又优于吸痰管配合输液管冲洗法。在同样简单易操作的口腔护理方法中，应用口腔擦洗加输液管冲洗法进行口腔护理能更好地预防低体重婴幼儿先天性心脏病术后呼吸机相关性肺炎的发生，能推迟呼吸机相关性肺炎的发生时间，进一步缩短呼吸机使用时间和住院时间。

［1］Hortal J，Muoz P，Cuerpo G，et al .Ventilator－associated pneumonia in patients undergoing major heart surgery：An incidence study in Europe［J］.Crit Care，2009，13（3）：R80.

［2］Wjkowska－Mach J，Baran M，Drwila R，et al.Ventilator－associated pneumonia after cardiac surgery［J］.Anestezjol Intens Ter，2009，41（4）：224－229.

［3］何少茹，孙云霞，麦劲壮，等.新生儿先天性心脏病术后呼吸机相关性肺炎危险因素分析［J］.岭南心血管病杂志，2005（4）：280－283.

［4］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）［J］.中华医学杂志，2001，81（5）：314－320.

［5］Laux L，Herbert C.Decreasing ventilator－associated pneumonia：Getting on board［J］.Critical Care Nursing Quarterly，2006，29（3）：253－258.

［6］Augustyn B.Ventilator associated pneumonia－risk factors and prevention［J］.Critical Care Nurse，2007，27（4）：32－39.