利培酮与喹硫平联合氯米帕明治疗难治性强迫症的疗效比较

陈 香 陈仁德 陈明菊

强迫症的治疗迄今仍比较棘手，虽然氯米帕明和选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)对其治疗有效，但仍有40%～60%的患者疗效欠佳［1］。有报道联合不典型抗精神病药物利培酮、喹硫平和阿立哌唑等对该部分难治性病例可能有效［2、3、4］。但联合上述不同的抗精神病药物治疗强迫症其疗效是否有差异却鲜有报道。为此，笔者采用利培酮和喹硫平分别联合氯米帕明治疗难治性强迫症并比较其疗效，报道如下:

1 对象和方法

1.1 对象 为2008年1月～2011年7月在攀枝花精神卫生中心就诊的门诊及住院患者。诊断符合CCMD－3 中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)中强迫症的诊断标准［5］。性别不限，年龄20～56岁，Yale－Brown 强迫症量表(Y－BOCS)［6］评分总分≥18分，既往曾接受过2 种或2 种以上不同作用机制的足量、足疗程抗强迫药物，且治疗效果不明显或无效(包括单独使用过氯米帕明但未曾使用过利培酮和喹硫平)，病程≥2年，排除继发性强迫障碍和各种严重躯体疾病。共有62例满足入组条件。按随机数字表的方法将其随机分为利培酮组和喹硫平组，两组各31例。其中利培酮组男18例，女13例，平均年龄(40.25±7.56)岁，平均病程(12.42±9.36)年，Y－BOCS均分为(27.05±2.68)分，汉密顿焦虑量表(HAMA)均分为(25.02±3.56)分，汉密顿抑郁量表(HAMD)均分为(24.96±3.25)分。喹硫平组男16例，女15例，平均年龄为(38.96±8.28)岁，平均病程为(12.74±9.48)年，Y－BOCS 均分为(27.16±2.54)分，HAMA 均分为(25.06±3.48)分，HAMD 均分为(24.38±3.62)分。两组在性别、年龄、病程和各量表评分方面均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均签署知情同意书，告之单独使用氯米帕明治疗效果不佳需联合利培酮或喹硫平治疗。氯米帕明剂量为200～300mg/d。利培酮和喹硫平均从小剂量开始，于20 天左右根据个体差异分别逐渐加量至4～6mg/d 和200～300mg/d。药物不良反应严重者可使用苯海索、普萘洛尔、阿普唑仑和酚酞片等。治疗期间不再合并其它抗精神病药物。疗程不短于半年。疗效评定采用Y－BOCS、HAMD、HAMA 于治疗前、治疗后第8、16 及24 周末评分，以Y－BOCS 减分率评定疗效，即减分率≥75%为痊愈、50%～74%为显著进步、25%～49%为有效、＜25%为无效，显效率为减分率≥50%。同时每4 周检查一次血常规、血糖、肝肾功能、体重、大小便和ECG。用治疗时出现的症状量表(TESS)评定药物不良反应，于治疗后第8、16 及24 周末各评定一次。

统计分析:将所有数据输入社会科学统计软件13.0 版处理，并进行卡方检验、方差分析和t 检验。疗效分析采用Ridit分析。

2 结 果

2.1 两组治疗前后Y－BOCS、HAMA 和HAMD评分比较(见附表)。

附表 两组治疗前后Y－BOCS、HAMA 和HAMD 评分比较

由附表显示，两组治疗后第8、16 及24 周末Y－BOCS、HAMA 和HAMD 评分较治疗前均有明显降低，差异具有显著性(P＜0.01)。说明利培酮或喹硫平联合氯米帕明治疗难治性强迫症有效。两组治疗后第8、16 及24 周末Y－BOCS、HAMA 和HAMD 评分同期组间比较，喹硫平组评分低于利培酮组，差异具有显著性(P＜0.01)。提示氯米帕明联合喹硫平治疗难治性强迫症优于联合利培酮。

2.2 两组临床疗效比较 治疗第24 周末利培酮联合氯米帕明组痊愈8例，显著进步6例，进步11例，无效6例，显效率为45.16%;喹硫平联合氯米帕明组分别为11例，10例，6例，无效4例，显效率67.74%。经Ridit分析差异具有显著性(P＜0.05)，提示氯米帕明联合喹硫平治疗难治性强迫症疗效优于氯米帕明联合利培酮。

2.3 两组不良反应比较 利培酮组发生心慌、静坐不能12例，肌张力障碍10例，体重增加8例，月经紊乱5例，窦性心动过速3例，肝功轻度异常2例，头晕2例，非产后泌乳1例;喹硫平组困倦10例，体重增加10例，体位性低血压5例，头晕3例，口干3例，便秘3例，心悸2例，肝功轻度异常2例。多数患者发生药物不良反应经对症处理可减轻或消失，少数则需将抗精神病药物剂量减量。

3 讨 论

本文结果表明利培酮和喹硫平联合氯米帕明均可改善难治性强迫症患者的症状。这与二者均为不典型抗精神病药物，都有可能通过对5－HT2或DA2受体的阻滞发挥抗强迫的增效作用有关，与张新华［3］等报道一致。其中利培酮联合氯米帕明治疗难治性强迫症的显效率为45.16%，低于张陆云［7］等53.33%的报道，分析原因可能与病例选择有关，因本文选择的是难治性患者。本文还提示喹硫平联合氯米帕明治疗难治性强迫症疗效优于利培酮联合氯米帕明，其原因可能与利培酮治疗期间发生静坐不能和肌张力障碍等加重了强迫症患者的焦虑和抑郁有关，因为强迫症患者自身就存在认知功能障碍。但由于本研究样本量较小，且非随机双盲的对照研究，故真实的结果究竟是否如此，尚需扩大样本改进设计方案进一步研究。本文还表明即便是联合用药，仍有1/3 左右甚至半数的难治性强迫症患者疗效欠佳，结合近期一些使用认知行为治疗［8］、森田疗法［9，10］和无抽搐电痉挛治疗［11］强迫症的报道，提示部分难治性强迫症患者可能仍需综合治疗。

1 Pallanti S，Hollander E，Bienstock C，et al.Treatment non－response in OCD:methodological issues and operational definitions［J］.Int J Neuropsy－chopharmacol，2002，5(2):181～191.

2 杨立忠，解国昌，潘玉凤，等.利培酮合并氟西汀治疗难治性强迫症的对照研究［J］.中国行为医学科学，2002，11(4):402～403.

3张新华，赵友文.喹硫平合并5－羟色胺再摄取抑制剂对难治性强迫症疗效及认知功能的影响［J］.中国行为医学科学，2008，17(3):234～236.

4 王玉，刘盈，汤艳清.阿立哌唑作为增效剂治疗难治性强迫症的临床研究［J］.中国行为医学科学，2006，15(9):800～801.

5 中华医学会精神科分会.CCMD－3 中国精神障碍分类方案与诊断标准(第三版)［M］.济南:山东科学技术出版社，2003:107.

6张作记.行为医学量表手册［J］.中国行为医学科学，2001，特刊:122～136.

7张陆云，孙树枝.氯米帕明及其联合利培酮治疗强迫症的疗效比较［J］.四川精神卫生，2004，17(4):236～237.

8 王秀云.氟西汀合并认知行为疗法治疗强迫症的对照分析［J］.四川精神卫生，2004，17(4):213～215.

9 许律琴，黄海锋.森田疗法治疗强迫症的操作技术及其疗效［J］.四川精神卫生，2004，17(4):216～218.

10张文忠，高振波，林卫.森田疗法治疗强迫症的疗效对照分析［J］.四川精神卫生，2006，19(3):175～176.

11 刘同洲，王善信，王斌，等.无抽搐电痉挛治疗难治性强迫症的对照研究［J］.中国行为医学科学，2008，17(6):628～630.