补充叶酸和复合维生素B降低脑卒中患者复发的研究*

张克明 雷 雯 王 璇 黄国伟

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）代谢异常导致的高Hcy血症被证实是脑卒中的独立危险因素之一[1-2]。脑卒中复发率高，可加重其致残、致痴呆等症状，近50%的脑卒中患者留有不同程度的残疾[3]。流行病学调查显示，高Hcy血症患者脑卒中的发生率为19%~42%。叶酸和复合维生素（Vit）B治疗36个月，卒中危险性可降低18%[4]。补充叶酸和复合VitB可以有效降低血浆Hcy、D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）和血脂水平，进而降低脑卒中的发病及复发风险[5]。本研究旨在探讨叶酸和复合VitB对脑卒中复发的干预作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择天津中医药大学第一附属医院2009年6月—2010年4月诊断为脑卒中的住院患者134例，年龄41~73岁，平均（58.62±7.11）岁。男98例，女36例，入院时血浆Hcy浓度均>10 μmol/L（Hcy正常值为0~10 μmol/L）。依据全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准，全部患者经头颅CT或MRI检查确诊，且无内分泌性疾病，亦无严重心功能异常，发病前4周内无外科手术和创伤史，近4周内未服用叶酸和复合VitB。将134例脑卒中患者依就诊顺序查随机数字表随机分为2组，即叶酸+复合VitB治疗组（干预组）和常规治疗组（对照组），每组67例。2组间年龄、性别及治疗前血浆Hcy水平比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。对照组患者给予常规治疗（钙拮抗剂类、他汀类降压降脂药物和针灸、按摩推拿及活血化瘀等中医药治疗）。干预组用常规治疗同时给予叶酸15 mg/次，3次/d，（每片含叶酸5 mg，国药准字H12020215）；复合VitB 3片/次，3次/d（每片含维生素B1 3 mg、维生素B2 1.5 mg、维生素B6 0.2 mg、烟酰胺10 mg、泛酸钙1 mg，国药准字H12020233）。2组治疗时间为21 d，分别于入院时和出院时检测血清Hcy、D-D、FIB、血脂等水平。

Table 1 Comparison of baseline data between two groups表1 2组基线资料比较 （n=67）

1.2 检测方法

1.2.1 血清Hcy测定 脑卒中患者入院后空腹12 h，于次日早晨抽取肘正中静脉血3 mL，置抗凝管中送检，3 000 r/min离心10 min。试剂采用台塑生医科技股份有限公司生产的同半胱氨酸检验试剂盒，参数设置及有关操作要求严格按照说明书进行。采用日立7180全自动生化分析仪（日本株式会社日立高新科技）通过酶联免疫法测定Hcy含量。

1.2.2 D-D测定 采用日立7180全自动生化分析仪通过免疫比浊法检测D-D含量。试剂采用台塑生医科技股份有限公司生产的D-D排除试验试剂盒。

1.2.3 FIB测定 清晨采静脉血2 mL，注入枸橼酸钠抗凝剂，离心分离血浆，采用日立7180全自动生化分析仪，参数设置及有关操作要求严格按照说明书进行测定。

1.2.4 血脂水平测定 清晨空腹采取静脉血3 mL，注入促凝管，3 000 r/min离心10 min。参数设置及有关操作要求严格按照说明书进行，采用日立7180全自动生化分析仪测定血三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。

1.3 随访 患者出院后每间隔90 d电话随访1次，持续12个月。依据脑卒中的基本体征、症状对患者或其家属进行随访，同时运用脑卒中残损评定法（SIAS）对患者预后进行评价（SIAS≥20分为基本痊愈；10~19分为明显好转；5~9分稍好转；1~4分无变化），以确定患者是否再发脑卒中（是否出现新的功能障碍或原有症状加重），随访同时复查CT、MRI等影像检查。

1.4 统计学方法 所有统计分析均应用SPSS 16.0软件完成。计量资料采用±s或M（P25，P75）表示，组间差异的比较应用成组t检验（正态分布）或秩和检验（非正态分布），自身前后比较采用配对t检验或非参数检验；计数资料采用例表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组D-D、FIB和血脂等指标比较 干预前，干预组和对照组D-D、TC、TG、HDL-C、LDL-C和FIB差异均无统计学意义（均P>0.05）。干预后，干预组D-D、TC、TG、LDL-C和FIB水平下降明显，且干预组效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。2组间HDL-C水平差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

Table 2Comparison of D-D,TC,TG,HDL-C,LDL-C and FIB before and after intervention between two groups表2 干预前后2组D-D、TC、TG、HDL-C、LDL-C和FIB比较 [n=67，M（P25，P75）]

2.2 干预后2组血浆Hcy水平比较 干预后干预组血浆 Hcy水平为（13.59±3.84）μmol/L，对照组为（14.78±4.32）μmol/L，均较干预前有所下降（t分别为5.733和2.822，均P<0.01）。干预组低于对照组（t=2.213，P<0.05）。

2.3 脑卒中复发情况及患者SIAS评分 干预组复发15例（22.4%），低于对照组26例（44.1%），差异有统计学意义（χ2=5.330，P<0.05）。2组患者平均SIAS评分虽均>10分，但干预组的（20.72±2.33）分高于对照组的（12.70±1.77）分，差异有统计学意义（t=3.882，P<0.01）。

3 讨论

脑卒中已成为威胁人类健康的三大疾病之一，而且极易复发，复发性脑卒中病死率大幅度增加[6]。因此，预防脑卒中复发已经成为人们关注的重点。近年来，Hcy作为脑血管疾病重要危险因素被广泛研究，证实了Hcy在血管壁、血小板和凝血因子三方面引起动脉粥样硬化[7]。高Hcy血症作为脑卒中的独立危险因素之一已经得到共识。

Hcy是一种含硫的4碳α-氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程的中间产物。Hcy在体内代谢转化需要叶酸、复合VitB作为特定的酶与辅助因子参与，如果这些物质缺乏，则可导致体内Hcy异常升高。本研究显示两组脑卒中患者血浆Hcy浓度均显著增高，这与王毅敏等[8]研究结果一致。同时，本研究还发现，脑卒中患者的 D-D、FIB、TG、TC 和LDL-C水平增高，提示血浆Hcy浓度可能与血TC、TG、LDL-C存在相关性[9]。高浓度Hcy可加强LDL-C的自身氧化，增加泡沫细胞的形成，抑制载脂蛋白AI合成[10]，减弱HDL-C的动脉保护作用，促进动脉粥样硬化，增加脑卒中的发病风险。D-D是交联纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物，它能反映凝血过程和纤溶亢进，是凝血与纤溶功能的分子标志物。纤维蛋白原即凝血因子I，是脑卒中的可干预危险因素，可直接形成血栓阻断血流。本研究发现当两者明显升高时，脑卒中的发病风险增加，这与辛颖[11]研究发现一致。补充叶酸和复合VitB，干预组血浆Hcy、D-D、FIB、TC、TG、LDL-C等明显降低，尤其是LDL-C，这与血浆Hcy浓度下降导致LDL-C合成减少有关。脑卒中患者给予叶酸和复合VitB，促进Hcy在体内转化的同时，也降低了前述各指标水平，从而有效地降低脑卒中的发病及复发风险，对脑卒中的疗效及控制复发有一定的临床指导意义。但是，本研究中2组HDL-C变化不明显，其原因有待进一步深入研究。本研究发现，干预组脑卒中复发率明显低于对照组。同时，前者预后SIAS评分高于后者，说明前者预后效果及生命质量优于后者。这进一步证实了补充叶酸和复合VitB可以降低脑卒中的复发率并提高患者生活质量。关于其机制尚需积累病例进行深入研究。

综上，针对脑卒中或已经康复的患者，应定期进行血浆Hcy浓度、D-D、FIB、TG、TC和LDL-C的检测，同时应尽早给予补充叶酸和复合VitB，这样可以有效地降低脑卒中的发病和复发风险。

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