关节镜治疗臀肌挛缩与开放手术的疗效比较

卢 斌 孟利娟 吴若丹 王永亮 白云鹤 周三国 姚鹏举

焦作市人民医院骨一科，河南焦作 454003

臀肌挛缩症多为臀部反复肌注苯甲醇稀释的青霉素注射液,因瘢痕体质或体内某种免疫因子缺乏,导致臀部相关肌肉及筋膜等挛缩并出现髋关节内收内旋功能障碍而表现出特有步态及异常姿势的临床征候群。1970年Valderrama[1]首次报告，国内马承宣等[2]在1978年首次报道，以往手术方法为切开松解，创伤大，出血多，恢复慢，并容易出现血管神经损伤和臀部瘢痕等。该科从2008年2月—2011年9月开始采用关节镜下射频汽化治疗臀肌挛缩症共14例(28侧)，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月—2008年1月切开手术组23例 (46侧)，均为双侧臀肌挛缩患者。年龄7～26岁，平均14.5岁，男8例，女15例，按贺西京[3]分级，I级轻型3例，II级中型20例。2008年2月—2011年9月关节镜组14例(28侧)，均为双侧臀肌挛缩患者。年龄9～22岁，平均13.5岁，男4例，女10例，I级轻型2例，II级中型12例。以上病例均有后天臀部肌肉注射青霉素史。

1.2 手术方法

23例采取切开手术方法，取侧卧位，硬膜外或全身麻醉，沿大转子后上方2～3 cm处作长8～12 cm的弧形切口，分离后，大转子后上方2～3 cm处切开臀大肌与髂胫束连接处，将紧张的挛缩带完全切断并切除2～3 cm，松解彻底周围组织，同时注意保护后侧的坐骨神经。放置负压引流管，缝合切口。

14例采取关节镜监视下手术。取侧卧位，硬膜外麻醉或全麻，术前标记大转子、臀肌挛缩带、坐骨神经的走行及手术入路，首先用含肾上腺素的生理盐水（每10 mL生理盐水含1滴肾上腺素）在标记的手术切口周围皮下间隙内给予局部浸润，减少切口出血，便于视野清晰。而后分别在股骨大转子上2～3 cm处及大转子下3 cm处作约5 mm切口，近端切口为关节镜入口，远端为工作通道和排水通道。利用骨膜剥离子分离阔筋膜和皮下脂肪，沿臀肌挛缩带表面与皮下筋膜组织之间钝性分离出约5 cm×5 cm的工作间隙，置入关节镜，助手保持髋关节屈曲、内收、内旋位，使挛缩组织始终处于紧张状态，由浅入深逐层横向射频汽化或勾刀切割术野中呈银白色丝绸样的挛缩带，通常在相距5 mm平行射频横向切断两处挛缩带，中间部分予以分块切除，预防术后挛缩带再次粘连。边汽化松解，边止血，直至挛缩带全部切断，显露出深部正常的肌肉组织或脂肪组织为止，同时活动髋关节，弹响消失，Obers试验阴性，屈髋屈膝及内收内旋不受限，双膝可并拢。认真止血吸出间隙内生理盐水，包扎切口。

1.3 术后处理

开放组术后放置负压引流管48～72 h。关节镜组不放置引流。开放组术后即用绷带将双膝并拢固定，术后48～72 h拔除引流后下床行功能锻炼，关节镜组术后待麻醉恢复（约6～8 h）即嘱患者下床行一字步行走，24 h后行并膝下蹲、坐位翘二郎腿等功能锻炼[4]。开放组术后应用抗生素药物 3～7 d，关节镜组术后应用抗生素药物1～3 d。开放组术后2周拆线，关节镜组术中切口不予缝合。术后疗效根据刘国辉[5]等疗效标准评定。

1.4 统计方法

抽样方法为整群抽样，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

关节镜组的切口长度、术中出血、术后疼痛、术后住院时间、下床活动时间5个指标与开放手术组比较差异有统计学意义（P<0.01），而手术时间、术后并发症、手术疗效及术后复发率与开放手术组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 关节镜下射频汽化松解术的优点

传统手术创伤大，切口长，电刀电凝术后组织反应渗出多，影响伤口愈合甚至形成新的条索状瘢痕带。关节镜下手术操作，更趋于微创化和有限化，切口小，视野清晰，对血管、神经可以清晰地辨认，不广泛剥离肌肉组织，创伤小，出血少，可有效地防止局部血肿形成。射频汽化冷融技术的工作温度为40～70°C，对软组织产生消融，止血，皱缩3种不同作用，且仅作用于靶组织表层1 cm，只对邻近组织产生微热，不会造成热烧伤，对周围软组织没有热辐射损伤，组织反应轻，术后渗出少[6]。关节镜组中有1例术后血肿形成的患者，考虑早期经验不足，术中止血欠佳，后期采取边射频汽化切割，边进行止血，最后再检查有无活动性出血，做到止血彻底，患者再无发生此并发症。关节镜术后患者疼痛感不明显，切口小，早期负重锻炼无伤口裂开的风险，因此我们在术后6～8 h即嘱患者下床行一字步行走，24 h并膝下蹲、坐位翘二郎腿，早期进行功能锻炼，可防止挛缩带再粘连，明显利于患者术后的康复。臀肌挛缩的患者大多为瘢痕体质，关节镜手术切口小，术后形成的瘢痕小，能很好的预防术后局部组织的粘连，防止术后复发。而且微小的切口有明显的美容效果，术后住院时间短，痛苦小，恢复快，绝大部分青少年患者心理负担明显减轻。

表1 关节镜组与开放手术组各项指标比较（±s）

表1 关节镜组与开放手术组各项指标比较（±s）

内容 级别 开放手术组 关节镜组 P值手术时间(min)切口长度(cm)术中出血(mL)术后疼痛(n)下床活动时间(h)术后疗效(n)术后并发症(n)术后住院时间(d)术后1年内复发(n)(0-I度)(II-IV度)优良差有无 有无48.14±15.56 10±2 175±35 5 18 56±22 21 2 0 2 2 1 8.5±2.5 1 22 47.55±10.38 1 35±5 12 2 7±6 13 1 0 1 1 3 2.5±1.5 0 14 t=0.1255，P>0.05 t=16.7441，P<0.01 t=14.7947，P<0.01 χ2=8.3660 P<0.01 t=8.1111，P<0.01 χ2=0.0281 P>0.05 χ2=0.0281 P>0.05 t=8.1092，P<0.01 χ2=0.6256 P>0.05

3.2 手术适应证

Ⅰ、Ⅱ级患者，采用关节镜下射频汽化松解术，疗效确切，是关节镜手术的绝对适应证。对Ⅲ级的患者应慎重，这类患者臀肌挛缩，股骨颈干角增大，射频松解时易损伤坐骨神经，而且挛缩区域广泛，镜下松解范围有限，不易松解彻底。笔者认为可先行关节镜探查，如有困难可适当延长切口，必要时行开放手术。

3.3 关节镜手术注意事项

关节镜手术时应注意：①术前标记坐骨神经，臀上和臀下神经及股骨大转子，以防术中误伤神经；②灌注液每3 000 mL生理盐水应加入1:1 000的肾上腺素液1 mL，近端入路为进水管道，远端为排水通道，保持工作间隙的密闭性，并及时补充灌注液，保证工作间隙内有一定的灌注压。利用生理盐水的重力作用持续灌注冲洗防止局部出血，保持术野清晰，便于术中操作；③为方便手术操作，关节镜射频汽化电极的工作角度为40～60°；④术中注意操作时远离坐骨神经和臀上血管，神经束，如束带较深，在大粗隆近端比较安全，大粗隆后方距坐骨神经很近，而臀肌挛缩的患者双下肢外旋、颈干角增大，臀肌萎缩，此处应用射频会因作用于靶组织表层1 cm，有可能伤及神经。因此一定要从臀大肌-髂胫束间隙进入，贴骨松解臀大肌股骨止点。射频汽化若遇到脂肪组织即停止；⑤注意股骨大转子后方臀大肌附着处的松解，边汽化切割，边止血，同时进行髋关节被动屈曲内收，内旋，外展活动直到活动不受限，无弹响，阳性体征消失为止。⑥关节镜组中唯一1例术后并发症为术后血肿形成，考虑与早期经验不足，术中止血欠佳有关，后期采取边射频汽化切割，边止血，最后再检查有无活动性出血，做到止血彻底，患者再无发生此并发症；⑦术后切口不予缝合，便于术后引流液渗出，应注意及时更换敷料，保持创面干燥，减少感染风险。

综上所述，采用关节镜下射频汽化松解臀肌挛缩术，创伤小，出血少，减轻患者痛苦，利于早期功能锻炼和康复，术后住院时间短，对患者心理影响小，疗效满意。

[1]Valderrama JAF.A cause of limited flexion and adduction of the hip in children[J].J Bone Joint Surg(Br)，1970，52:179-180.

[2]马承宣，房伦光，刘贵林，等.注射性臀大肌挛缩症[J].中华外科杂志，1978，16(6):345.

[3]贺西京，李浩鹏，王栋，等.臀肌挛缩症的分级与治疗[J].中华骨科杂志，2003，2(23):96-97.

[4]屈波，张明学，刘玉杰，等.关节镜下射频汽化术治疗臀肌挛缩症早期下床的可行性研究[J].中国矫形外科杂志，2006，14(11):835.

[5]刘国辉，杜靖远，杨述华，等.臀肌挛缩症致骨盆倾斜合并肢体不等长的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2000，7(7):658-660.

[6]刘玉杰，王志刚，李众利，等.关节镜监视下射频汽化治疗注射性臀肌挛缩症的初步报告[J].中华骨科杂志，2003，3(23):152.