羊膜在巩膜瓣下及前房内植入治疗难治性青光眼中的研究

郭 沛 郭毓寅 张洪沛

大连瓦房店市中心医院,辽宁大连 116300

治疗青光眼虽然有多种术式，但外引流术中小梁切除术目前仍不失为主要的方式。传统小梁切除对难治性青光眼术后多不能得到理想的控制。目前，有的学者采取小梁切除联合羊膜巩膜瓣下植入治疗难治性青光眼收到较好的效果[1]。为观察小梁切除术中联合羊膜前房植入，治疗难治性青光眼的临床效果，该院选取2008年6月—2012年6月间收治的难治性青光眼患者实行小梁切除联合巩膜瓣下及前房植入羊膜，共治疗26例26只眼。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该院和外院难治性青光眼37例37只眼行小梁切除联合巩膜瓣下十字形羊膜移植，其中一端植入前房形成引流条。男性14眼；女性23眼，年龄在48～80岁。新生血管性青光眼13只眼（其中全视网膜光凝术后4只眼），无晶状体青光眼2只眼，色素膜炎继发青光眼4眼，人工晶状体植入术后青光眼9眼。眼外伤晶体脱位激发青光眼3只眼，单纯小梁切除术后复发性青光眼6只眼，以上难治性青光眼术前平均眼压60 mmHg。

1.2 手术方法

该实验组37眼手术时，把羊膜片修剪成形，以一端由切除小梁部位伸进前房，另3端分别夹在巩膜瓣下及结膜瓣下，如图1，常规缝合巩膜瓣和结膜瓣。

图1 羊膜植入示意图

1.3 观察指标

眼局部反应、滤过泡、眼压。

2 结果

37 眼难治性青光眼均获得“成功”滤过泡。前房内羊膜平均存留2个月以上，有3只眼6个月复诊还存在，无任何反应。成功阻隔虹膜新生血管膜的侵入，起到引流条减压作用。滤过泡形态扁平、弥散。术前平均眼压60 mmHg，术后眼压12周后平均（17±3.6）mmHg。

并发症:手术后初期滤过过畅，6只眼头3～5 d浅前房或前房消失，经滤枕加压逐渐形成前房，注意保留加压2～4 d，前房稳定为止。另有5例新生血管青光眼术中及术后少许前房出血，3～5 d吸收。有2例新生血管青光眼术中及术后大量出血，半月后吸收，有2例术后眼压24～30 mmHg,经按摩处理后眼压1例18 mmHg、1例在24～28 mmHg之间徘徊。

3 讨论

小梁切除术是目前青光眼治疗的主要手段，对一般青光眼有良好效果。但对难治性青光眼效果较差。手术成功率不足50%，其中对新生血管性青光眼仅为11%～33%[2]。究其原因不外乎手术制作的巩膜瓣发生纤维粘连，生成胶原纤维结缔组织。

为克服这一问题有应用抗代谢药物丝裂霉素，氟尿嘧啶等，抑制过度的炎性反应，又有人设计多种形态减压阀，但又常会导致前房形成迟缓，低眼压，滤过泡漏，低眼压性黄斑病变甚至眼内炎及内皮损伤等严重并发症[3]。而一批学者进而选择羊膜移植在巩膜瓣下，取得了良好效果，建立了功能滤过泡。但对难治性青光眼仍不甚满意。

羊膜有许多生物特性,它对成纤维细胞生长因子具有调节作用[4]。移植的羊膜具有抑制结膜下纤维化、抗粘连、抗病原微生物的功能同时不表达人抗原性、无排斥反应[5]。该研究表明，对37只难治性青光眼应用羊膜移植于巩膜板层下合并小梁切除术。采取十字型羊膜植入，一端植入前房形成引流条，取得满意效果。动物实验表明（电镜报告照片），羊膜在巩膜及结膜下可以存留3个月以上，充分显示其抗疤痕抗粘连的优越性和阻隔功能。而诸多报告指出巩膜瓣纤维粘连、疤痕形成时间，即成纤维细胞活动周期为2周[6]。滤过性手术伤口愈合的病理学可分3期：早期为手术后即刻到术后第6天，见纤维素物质沉积，成纤维细胞开始增殖；中期为术后7～9 d，成纤维细胞继续增殖并移行；晚期为术后10～14 d，肉芽组织形成，伤口愈合。而另有研究观察到这一过程中在滤过口有纤维素和细胞凝结块。白细胞介入素非常重要，在增殖早期激活成纤维细胞众多生长因子，导致巨噬细胞，成纤维细胞和新生血管的增殖与移行，最终形成致密的胶原性疤痕。笔者观察到羊膜存在原位的时间巩膜层间平均2个月远远超过危险期，前房内亦如此，缓慢吸收3只眼长达6个月之久，十分安静。足见羊膜抑制瘢痕形成的可行性。

将羊膜制成形，其1端伸入前房，另3端通过板层巩膜瓣伸入结膜下少许，因其良好的生物学特性，在存在部位阻止纤维组织增生，抗炎性反应，从而减少滤过通道的疤痕形成，不阻塞滤过道内口，保持通畅而达到永久降低眼压的效果。

有人根据羊膜优越的生物特性，设计了用羊膜把其它非生物材料减压阀头端包埋，但手术过程中相当不便。直接把羊膜植入前房，更为简便、易行。有学者指出应用羊膜前房植入治疗难治性青光眼，不但收到良好的减压效果，而且明显减少了青光眼阀植入潜在并发症，预测性明显好于青光眼减压阀植入术，而且更经济、更安全[7]。

[1]高桂军，王辉.生物羊膜移植联合小梁切除术用于青光眼再手术的观察[J].国际眼科杂志，2008，8（1）：156～157.

[2]王宁利，魏文斌.眼科专题讲座[M].1版.郑州：河南医科大学出版社，2005：114.

[3]岳军等.小梁切除联合羊膜植入和巩膜瓣松解缝线治疗难治性青光眼[J].中华眼科杂志，2003，39（8）：476-480.

[4]万修华，姚克.羊膜在重建健康眼球表层中的应用[J].国外医学眼科学分册，1999,23(2)：109-113.

[5]孙凌宏.小梁切除联合羊膜移植用于青光眼再手术[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，26（12）：847-848.

[6]Fimgeret M,Lewis TL.Primary Care of the Glancoma[M].McGraw－Hill,2001，65：172-178.

[7]高殿文.羊膜移植在抗青光眼手术中的应用研究[G]//第六次东北亚国际眼科学术会议论文汇编.北京：人民卫生出版社,2009,12-13.