改良式经皮气管切开术用于监护病房病人的临床研究

余奕军 刘小雄 宋 婷 李志明

江西中医学院附属医院ICU，江西南昌 330006

经皮气管切开术(PDT)因其操作简便、快捷、安全的特点,目前在国内外得到广泛应用并在临床上不断改进发展之中。为了观察改良式经皮气管切开术(PDT)的效果，该院重症监护病房(ICU)从2008年10月—2011年2月对45例ICU患者利用现有国产操作器械替代进口器械予以改进完善，使得经皮气管切开术更好开展,临床效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者共45例,男31例,女14例;年龄16～65岁。脑损伤术后19例,胸部创伤15例,高位脊髓损伤截瘫3例,支气管扩张合并肺部重度感染呼吸衰竭7例,胸腺瘤重症肌无力术后1例。上述45名标准的病人按入院先后随机病例分组，分A组-传统式外科开放气管切开组(OT组)，B组-使用进口经皮气管切开器械组(PDT组)，C组-使用改良后的替代气管切开器械组(改良 IPDT组)。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 持续监测患者的血压、呼吸、心电图和经皮血氧饱和度。预先准备好呼吸机,操作前吸净口腔痰液。患者辅用异丙酚50～100 mg静脉注射镇静。A组—采用外科普通气管切开包。切开方法是传统式外科开放气管切开法。B组—采用经皮穿剌气管切开套件,其中包括手术刀、穿刺套管针、“J”型导丝、扩张导管、专用扩张钳、专用带套芯气管套管等。切开方法是Portex(GWDF)法。C组—使用国产替代器械,包括自制的外径不同的不锈钢扩张器，中心静脉包用的插管导丝，硬膜外18号穿刺针，手术刀，仿制改造的扩张弯钳，国产苏嘉牌带套芯气管套管，可卡住硬膜外穿刺针的塑料卡口阻止器。切开方法是Portex(GWDF)法基础上增加阻止器的使用。

1.2.2 操作过程 A组采用传统式外科开放气管切开。患者取仰卧位垫高位,于第2、3或3、4气管软骨环间隙正中位为切开穿刺点[1];消毒铺巾,左手食指和中指固定气管,局部麻醉后,于穿刺点处横向切开1.5～2.0 cm皮肤,逐层钝性分离组织直至暴露气管软骨环，切开后置入7～8号金属套管或一次性气管套管，术毕妥善固定。

B组采用导丝扩张钳法(GWDF)。术前检查气囊是否漏气。体位，穿刺点选择，局麻，皮肤切开步骤同上组，局麻和气管穿刺时回抽避免损伤小血管。用套管针在切口中点向足侧45°倾斜角进行气管试穿刺，进入气管内可见气泡溢出,从套管针的外套管将“J”形导丝送入气管腔内,用扩张管扩张穿刺口;再用专用扩张钳沿导丝穿透气管前壁,横向撑开,适度扩大气管创口,拔出扩张钳后将组装好的带内套芯的气管套管顺导丝推入气管腔内,退出导丝和内套芯,吸痰,将气囊充气,垫切口纱布,固定带固定好,术毕。C组穿刺方法同B组。用带塑料卡口阻止器（阻止器定位离针尖2 cm）的硬膜外18号穿刺针行气管试穿刺,刺破气管时卡口阻止器即能固定位置避免深入，将中心静脉包用的插管导丝置入，用不锈钢扩张器扩张穿刺口，将仿制改造的扩张弯钳沿导丝穿透气管前壁,后续操作同B组至术毕。

1.3 监测项目及数据记录

3 组病人均用美国通用DASH4000多功能监护仪，记录BP,HR,SPO2并记录手术时间，出血量，切口大小，比较手术费用及并发症。

1.4 统计方法

采用SPSS12.0统计包进行处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，并行t检验，率的比较采用χ2检验或确切概率法，检验水准α=0.05。

2 结果

PDT组，改良PDT组在手术时间，切口大小，出血量方面比OT组有明显差异，PDT组，改良PDT组间无明显差异。OT组和改良PDT组在手术费用方面较PDT组明显降低（P＜0.05）。并发症方面3组之间比较差异无统计学意义。见表1,表2。

3 讨论

表1 三组气管切开术比较（±s）

表1 三组气管切开术比较（±s）

组别 例数 手术时间(min) 切口大小(cm) 手术费用(元) 术中出血量（mL）<1010～30 >30 A组B组C组15151523.26±5.3711.31±2.7910.52±2.563.04±0.511.73±0.321.76±0.23273.23±50.671636.32±637.23296.59±47.240671871311

表2 三组气管切开术并发症比较[n（%）]

经皮气管切开术(PDT)是近年来危重病医学开展一项较新技术,其采用“穿刺+引导钢丝+特制扩张管扩张钳+引导气管切开套管”的技术,相对于在手术室进行常规气管切开的传统方法来说,这种方法有迅速、有效，单人可操作等多方面的明显优势[1-2]。但如同任何新技术一样，经皮气管切开术亦存在局限性及可能发生的并发症[3]。已有文献对于PDT发生如：张力性气胸 ,皮下气肿,定位错误,穿刺失败,血管损伤出血,伤口接触感染[4]等并发症的报道。以上报道中除操作者人为失误外,多与操作过程中刺激病人呼吸道,经神经反射传导至咳嗽中枢,引起突然频繁剧烈呛咳,病人无法耐受配合手术操作,加之ICU病人本身多合并有其它基础病症及伴有呼吸道不同程度的感染,进而引起一系列的其它并发症。所以强调的是临床治疗中PDT应该都是由已掌握常规气管切开术的熟练医师在适当镇咳、镇静辅助措施、并有严密监护下完成的，操作时应小心慎重。将现有国产操作器械替代进口器械予以改进完善，增加阻止器减小对病人刺激，提高操作安全性降低并发症的可能发生率。同时可以降低成本，减少病人费用[5]。

该次研究中改良PDT组在手术时间，切口大小，出血量方面与OT组比较，差异有统计学意义，改良PDT组间差异无统计学意义。但OT组和改良PDT组在手术费用方面较PDT组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。并发症方面3组之间比较，差异无统计学意义。与临床报道相符合。

临床上有大量需要气管切开此类治疗的病人。使用改良后的国产替代气管切开器械可以辅助经皮气管切开术这方面技术优势的更好开展,提高ICU危重患者临床治疗水平[5]，达到临床治疗技术操作安全可靠、费用低廉的满意效果，并为以后进一步研究提供参考。具有可操作性和社会推广价值。

[1]余奕军,莫蓓.经皮扩张气管切开术在重症监护病房中的应用[J].现代医药卫生,2007,23（5）：699-700.

[2]赵世彪,于刚,蒋崇碧.经皮扩张气管造口术38例的临床应用[J].中华急症医学杂志,2004,12（5）：342.

[3]刘薇,郑涛,朱世宏,等.经皮扩张气管切开术在重症监护病房中的应用[J].中国急救医学,2008,28（51）：91.

[4]侯大鹏,韩承河,王婧,等.经皮扩张气管切开术并发症的回顾性分析[J].中国急救医学,2006,26（6）：460-461.

[5]刘池拽,师天雄,宁晔,等.改良经皮扩张气管切开术在危急重患者中的应用[J].实用医学杂志,2007,23（11）：1689-1690.