肿瘤人群糖尿病患病率调查

摩根斯坦 等

在肿瘤医院中，有11%的肿瘤患者伴有糖尿病或高血糖（随机血糖＞11mmol/L）。向糖尿病专科转院的患者中超过一半的患者有胃肠道原发肿瘤，超过20%的患者（同时在使用类固醇）血糖控制差，进行人工营养的患者中有18%血糖控制差。转诊来自于内科和外科的情况均有。

因此，在癌症患者中糖尿病和高血糖是常见的问题，这些患者有复杂的糖尿病治疗需求。同时患有癌症和糖尿病的患者需要获得专门的糖尿病护理。

引言

最近关于糖尿病和癌症之间的关系引起了各界相当大的兴趣。一系列的流行病学研究已经表明糖尿病可以增加患癌症的风险。许多研究也提出了两者之间的连接机制，包括高血糖的直接影响和高胰岛素血症的间接影响。

虽然目前的研究大部分都集中在糖尿病可以增加患癌症的风险上，但这些数据也显示伴有糖尿病的癌症病人比没有糖尿病的癌症病人预后更差。在手术后和总生存期内都能观察到这种效应。

此外，癌症及其治疗对糖尿病的管理也提出了许多挑战，如外科手术、糖皮质激素治疗、人工营养治疗以及恶心、呕吐等症状都增加了血糖控制不稳定性。目前很少有研究证实已确诊为癌症的患者的糖尿病和高血糖发病率。由于许多正在专科医院或单位接受治疗的癌症患者并没有获得糖尿病专科团队的帮助，这个问题会变得更加严重。自2009年起，在英国皇家马斯登医院的患者都将获得糖尿病和内分泌医生的专业支持，该医院是切尔西和威斯敏斯特NHS基金会的合作伙伴。

因此，我们计划研究在肿瘤专科医院的患者中糖尿病和高血糖的患病率，并分析转院患者的来源和原因，以确定糖尿病是否为因癌症住院治疗患者的一个重要问题，并指导未来的医疗服务发展。

病人和方法

在伦敦皇家马斯登医院，通过检查所有病人的医疗和护理记录以确定那些已知的糖尿病患者。这项检查由糖尿病专科顾问和临床审计人员在2009年的夏季和秋季的两个独立的日子分别进行。医院被分为两个地点：第一天只有一个地点进行了检查（89张），第二天两个站点都进行了检查（226张病床）。医院提供全方位的肿瘤治疗（包括肿瘤外科治疗），提供肿瘤专科医院和转诊中心的服务。糖尿病的确认以既往明确的既往史为基础。排除只进行当天治疗的患者（例如门诊化疗或日间手术）。

此外，实验室血糖结果从所有进行系统检查的住院患者中获得。记录实验期间所得到的最高血糖浓度，以评价未被识别为糖尿病患者中的高血糖（静脉血糖＞11mmol/L）频率。以2009年全国住院糖尿病研究中在邻近的急诊医院内糖尿病发病率为对照。

同时对进行糖尿病会诊时间超过6个月的80名转院者的其他信息进行分析，以确定患者肿瘤部位和转院原因。

该项目由皇家马斯登NHS基金的审计委员会批准。

结果

肿瘤专科医院的糖尿病和高血糖的患病率是11.4%，其中8.4%为已知的糖尿病患者。相比而言，在全国糖尿病报告中急症医院（acute hospital，指国外对情况危急的病人进行短期紧急治疗的医院，病人病情稳定后将转入社区医院接受长期治疗。——本刊注）内糖尿病的患病率为15.6%。所有肿瘤医院住院患者的实验室最高血糖浓度分布在图1中示出。对血糖＞11mmol/L患者进行分析，有3%的糖尿病患者在既往医疗记录或护理交接表中均未被提示患有糖尿病。

80名转诊至糖尿病中心的病人中，超过一半（54%）的患者来自于内科治疗人群（包括内科肿瘤学，临床肿瘤学，血液学和姑息治疗），其余来自于手术治疗群体。超过一半（52%）的转院患者患有胃肠道肿瘤、妇科肿瘤和泌尿系统肿瘤（图2）。有趣的是，19名（24%）的转院患者有内分泌相关问题，包括低钠血症、肾上腺皮质功能不全和嗜铬细胞瘤患者围手术期管理。在61名糖尿病转诊患者中，21%与类固醇激素引起的高血糖有关，18%的患者在人工营养（肠内或肠外）期间出现高血糖。只有2个转诊患者（3%）出现低血糖（图3），其余的患者仍存在高血糖，尽管在其他临床情况（包括手术后）进行过常规的糖尿病治疗。

图1 住院患者最高血糖分布

图2 被转诊至糖尿病专科的肿瘤患者原发肿瘤部位分布

图3 被转诊至糖尿病专科的常见原因

在肿瘤专科医院的住院患者中，糖尿病或实验室证实的高血糖的总患病率刚刚超过11%。虽然这低于确定在邻近的急症综合医院中多科室（包括心内科、肾内科等）的高血糖患病率，它仍提示我们，正在接受治疗的癌症患者中高血糖是一个重大负担。事实上，这个数字可能被低估了，因为以空腹或随机血糖水平并不能完全确定高血糖。因此空腹状态血糖最高值低于11mmol/L的患者也可能在事实上患有糖尿病。我们还证明在糖尿病的识别过程中，不是所有血糖升高的患者都能被医务人员确定为糖尿病。这与在急症医院的研究数据一致。因此，在癌症患者中糖尿病和高血糖是常见的问题，而照顾这些患者的医生和护理人员需要有足够的训练，包括糖尿病的识别和诊断。

此外，肿瘤医院的糖尿病顾问医师分析发现肿瘤患者患糖尿病的比例较高，超过20%的患者是由于服用类固醇导致高血糖（包括预先存在或不存在糖尿病者），18%的患者在人工营养治疗过程中出现高血糖。这是一个特别重要的现象，因为到目前为止，在这种情况下如何获得血糖的最佳控制，仍缺乏共识和/或明确的准则，使得非糖尿病专科医生在处理这种情况时尤为困难。尽管有证据显示，糖尿病患者癌症手术后的预后较差，许多肿瘤医疗团队照顾下的糖尿病患者，显示管理上的问题并不仅限于手术后。大多数的例子是关于胃肠道肿瘤患者，因为众所周知，消化道疾病易存在高血糖的问题，在这类患者中常需要人工营养。然而，本研究的主要限制是，它只关注了住院患者，从而可能低估了糖尿病在常见肿瘤类型中的发生风险，如乳腺癌。然而，不同于住院患者，这些常见肿瘤类型的患者通常能接触到普通糖尿病护理团队的帮助。其他限制包括医生在不检查其他记录（如初级保健）的前提下确诊糖尿病。由于分析是基于这些得到专业团队照顾的患者，而不是指所有的糖尿病患者，结果可能会偏向于更复杂的糖尿病挑战。此外，高血糖症的发病率是基于实验室静脉血糖水平得到的，有可能一些患者的毛细血管血液在某点时出现高血糖，但并没有经过静脉血确认。尽管如此，这个数据应该作为一个指导，以帮助肿瘤患者做好糖尿病护理计划，这些患者常常并没有得到糖尿病护理的优先权。

在高血糖症存在高患病率和低识别率的情况下，本类患者所带来的复杂挑战是癌症和糖尿病患者整体生存率降低的主要问题。虽然还没有证据证明改善血糖控制能够扭转这一状况，但目前的共识普遍认为，住院的病人需要良好的血糖控制以避免高血糖和低血糖的发生。

这项研究强调，癌症患者是另一类血糖控制更加复杂的风险显著增加的人群，同时也证实了糖尿病专业团队有必要介入到肿瘤医疗单位中去。