2%碳酸氢钠气道湿化在气管插管患者中的应用

周冬梅 王立珍 马玲霞

(宁夏回族自治区第五人民医院重症医学科 宁夏石嘴山 753000)

气管插管行机械通气是呼吸衰竭患者救治和改善预后的必要手段，但气管插管建立后患者完全丧失了上呼吸道对吸入气体的加湿与湿化作用，而未经湿化的干燥气体直接进入下呼吸道会导致一系列湿化不良的并发症，还可损伤呼吸道上皮细胞，致使气道组织发生一系列的病理学改变，造成气管内分泌物干燥、粘结，阻塞气道，影响正常通气，引起肺部感染。目前在管理此类患者的气管插管时，为防止痰痂形成并湿化气道，保持呼吸道通畅，一般采用定时对气管内注入生理盐水冲洗后吸出气道内痰液的方法［1］。我院ICU自2010年9月～2012年3月，选择2%的碳酸氢钠溶液作为湿化液，与传统的生理盐水气道内滴药比较，效果优于生理盐水，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 全部病例158例，均选自我院，ICU收治的患者，确诊为呼吸衰竭行气管插管机械通气治疗。其中男104例，女54例，年龄42～86岁，平均57岁。其中胸腹大手术后插管31例，心肺复苏17例，急性药物中毒5例，重型颅脑损伤29例，多器官功能衰竭7例，急性脑血管疾病16例，原发病所致慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭插管36例，其他原因插管17例。所有患者都需要非呼吸支持，靠人工气道维持供氧和排痰，留置时间最长28d，最短1d，平均(17．620 ±5．117)d。将患者随机分成观察组和对照组，观察组79例选用2%碳酸氢钠行气道内湿化，对照组79例则采用生理盐水湿化，两组病例均给予常规抗生素输液、营养支持、止咳化痰、平喘等基础治疗，两组患者在年龄、性别、病情、意识状态、原发病等比较上差异无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 湿化液的配制方法。观察组湿化液为2%碳酸氢钠溶液，配制方法:生理盐水30mL+5%碳酸氢钠溶液20mL。对照组湿化液采用生理盐水，两组湿化液配置放置时间均为12h。

1．2．2 湿化液滴注方法。两组均采用气管内直接滴注加湿法。每次用5mL注射器吸取湿化液3～5mL，脱下针头在吸气末将湿化液贴近气管插管内壁直接快速注入气管套管内，同时注意观察患者的生命体征监测。根据患者的痰液粘稠度、痰液的量、气道干燥情况、咳嗽情况、气道压的高低、呼吸频率以及血氧饱和度决定给药的量及给药间隔时间，一般间隔30～120min，24h湿化液总量不超过250mL。

1．2．3 气道护理方法。两组患者均给予常规的气道护理，即给予正确的吸痰方法，保持气道通畅，进行口腔护理及气管插管护理3次/d，每2h翻身拍背一次，拍背后给予气道滴入湿化液，观察患者是否出现刺激性呛咳，并根据听诊肺部情况来决定是否需要吸痰，然后进行气道吸引，及时吸出痰液及湿化液，吸痰时注意技巧及环节控制，每次吸痰不宜超过15秒，严格掌握吸痰时间，以免加重患者缺氧。每次吸痰前后各给2～3分钟纯氧或高浓度氧吸入，以防止吸痰过程中造成缺氧，每次吸痰时严密观察脉搏血氧饱和度，如有明显的脉搏血氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作。

1．2．4 痰液粘稠度的判断。根据吸痰过程中痰液在吸痰管壁的性状以及吸痰管内壁上的附着情况，将痰液的黏稠度由轻到重分为4度。Ⅰ度(稀痰):为痰液稀薄，如米汤或泡沫样，吸痰后，吸痰管内壁上无痰液滞留;Ⅱ度(粘痰):痰液外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在吸痰管内壁，易被水冲洗干净;Ⅲ度(轻度粘痰):痰液粘稠，外观如浆糊一样，吸痰后吸痰管内壁均匀的沾满痰液，需大量的水方可冲洗干净;IV(重度粘痰):痰液外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，吸痰管内壁上滞留大量痰液或痰痂，且不易被水冲净［2］。两组均于治疗4～5 d后对气道内吸出的痰液和肺部情况进行评估。

1．2．5 观察项目。全部病例行气管插管后未使用湿化液前行痰细菌学检查、拍胸片、观察痰液粘稠度、听诊肺部情况并记录，插管1周内观察记录痰量、颜色、粘稠度，行胸片、痰细菌学检查及听诊肺部情况。

2 结果

2．1 两组痰液湿化效果比较 采用2%碳酸氢钠作为气道湿化液，气道湿化较好，痰液黏稠度较低，平均上机时间缩短，见表1。

表1 两组痰液粘稠度效果比较(例)

从表1可以看出观察组对痰液的湿化效果观察痰液粘稠度总有效率达97．6%，对照组痰液粘稠度总有效率达65．3%，由此看出观察组和对照组湿化痰液粘稠度有显著性差异(P ＜0．01)。

2．2 两组湿化后胸片、细菌学检查结果、肺部听诊情况效果比较 采用2%碳酸氢钠作为湿化液的气管插管患者，真菌和革兰氏阴性菌感染者明显减少，气道湿化较好，发生呼吸机相关性肺炎的概率相对减少。见表2。

表2 两组肺部感染情况和细菌学检查结果比较(例)

从表2可以看出观察组肺部感染、真菌培养数以及肺部听诊情况明显优于对照组，使用碳酸氢钠湿化的患者真菌感染为0，由此看出观察组和对照组肺部感染和细菌学检查结果有显著的差异，具有统计学意义(P ＜0．01)。

3 讨论

气管插管的建立是决定能否进行有效救治成功的关键环节，也是保证重要脏器功能的关键［3］。但气管插管后使下呼吸道失水，造成痰液黏稠，排痰不畅，形成痰栓或痰痂，阻塞气道，易引起肺部感染等并发症，气道湿化的目的是为了保证分泌物引流通畅。人工气道湿化的程度，直接影响到机械通气的效果。气管插管行机械通气48h后，气道分泌物增多，如湿化不足，导致分泌物黏稠结痂。传统方法用生理盐水作为湿化液行气道内滴注，可增加呼吸道腔内水分，稀释痰液，对呼吸道黏膜的刺激性小，对水肿的呼吸道壁有一定的脱水收敛作用，但是，国外有许多研究证明生理盐水进入呼吸道后水分蒸发，可成为高渗溶液，氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛运动，痰液脱水变稠而不易咳出，甚至形成痰痂、痰栓，使呼吸道防御功能减弱，肺部感染随气道湿化程度的降低而升高［4］，另外，生理盐水进入支气管内水分蒸发快，沉积肺泡支气管形成高渗状引起肺水肿，不利于气体交换。有效的气道湿化液不仅应有切实的化痰溶痂作用，还应在一定程度上可减轻气道炎症损伤起保护气道上皮的作用。而2%碳酸氢钠pH为8．0，渗透压相当于3．2%NaCl溶液，为高渗液，高渗液可增加气道内水分，从而稀释痰液，同时对水肿的气道壁亦有一定的脱水收敛作用。碳酸氢钠为碱式盐，有侵蚀作用，可软化溶解痰痂［5］。基于以上机理，我们选择2%的碳酸氢钠作为气道湿化具有以下优点:①能有效地软化稀释痰液，使痰痂软化溶解，粘痰变稀薄，随着体位的改变，痰液向中枢气道移动，达到有效排痰目的，随着患者机体的恢复，咳嗽有力时，痰液从气管导管喷出，从而减少了深部吸痰机会，提高吸痰的有效性，减少吸痰次数，从而减少了吸痰对气道的损伤以及细菌侵入下呼吸道的机会，预防呼吸机相关性肺炎的发生。②快速大量的湿化液的注入，一方面刺激患者咳嗽，使痰液上下移动，更易于咳出，一方面也有助于震动附着在气管管壁及小气道内的痰液，使其松动脱落，利用咳嗽反射排除体外，不易形成痰栓，痰痂。③因一般痰液呈酸性，酸性环境利于革兰氏阴性杆菌生长，应用碱性的碳酸氢钠对阴性杆菌具有较为理想的清除作用，防止了抗生素的滥用和耐药菌株的增加，使肺部感染率下降。④碳酸氢钠的疗效部分与其碱性pH值有关，在碱性溶液中，痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，碱性液还有防止真菌感染的作用［6］。

综上所述，对气管插管的患者进行气道湿化，采用2%碳酸氢钠溶液可有效稀释痰液，降低肺部感染的发生，且不良反应小，具有广泛的临床使用意义，值得应用。

［1］ 李燕玲，黄叶莉，霍世英．碳酸氢钠溶液在老年患者人工气道湿化中的应用［J］．海军总医院学报，2009，(04):354

［2］ 姜超美，白淑玲．人工气道后痰液黏稠度的判别方法及临床意义［J］．中华护理杂志，1994，29(7):434

［3］ 俞森洋．现代机械通气的监护和临床应用［M］．北京:中国协和医科大学出版社，2000．388

［4］ Young JI，Hee SK，Jeong HP．Instillation of normal saline before suctioning in patients with pneumonia［J］．Yonsei Medical Journal，2002，43(5):607

［5］ 俞森洋．现代机械通气的理论和实践［M］．北京:中国协和医科大学出版社，2000．512

［6］ 万献尧，黄 伟．气道湿化－简单而又复杂的话题［J］．医学与哲学(临床决策论坛版)，2006，27(12):15