腰椎前方手术入路椎前血管、神经的应用解剖

刘列华，周 强，兰阳军 (第三军医大学:.西南医院骨科、全军矫形外科中心，重庆 400038;.基础部外科应用解剖与手术学教研室，重庆 400038)

腰椎前路手术是一种微创、安全而有效的腰椎术式。腰椎前方手术入路有腹膜内入路和腹膜外入路两种方式［1］。由于腰2至腰5节段前方有腹膜后大血管等重要解剖结构存在，进行腰椎前路手术必须全面掌握脊柱腰段区域内的应用解剖结构。为此，现将腰椎前方重要解剖结构综述如下。

1 动脉

1.1 腹主动脉

腹主动脉于膈肌的主动脉裂孔续于胸主动脉，在脊柱前缘下行，末端位于第3/4腰椎椎间盘至第5腰椎椎体中1/3处，平均为第4腰椎椎体下1/3处。腹主动脉末端位于第4腰椎的占70.1%，在第4腰椎间盘平面的占12.3%，在第5腰椎平面的占17.6%［2］。腹主动脉前方自上而下与肝左叶、小腹膜腔、腹腔神经丛、肠系膜根部、十二指肠水平段、小肠系膜根部、主动脉神经丛、主动脉前淋巴结及小肠袢等相邻;后方有T12/L1椎间盘、上4个腰椎椎体、椎间盘及前纵韧带;左缘与左侧腰大肌前缘重叠;右缘在第2腰椎以下与下腔静脉左缘相邻。腹主动脉的分叉夹角为60°～75°，女性大于男性［3］。根据腹主动脉分叉的位置和左髂总静脉与下腔静脉汇合处与L4/L5椎间隙上边缘的关系分为低分叉/低汇合型占22.3%，高分叉/高汇型合占 36.2%，高分叉/低汇合型占 40.4%，3 类共占98.9%［4］。腹主动脉在平第二腰椎平面以下依次发出肾动脉、肠系膜下动脉、睾丸(或卵巢)动脉、腰动脉等分支。

行腰椎前方手术时需要向一侧牵拉腹主动脉，应防止损伤。术中应注意定时触摸足背动脉的搏动情况，如搏动消失应立即检查，必要时作血管造影检查。如术野有明显大出血，首先压迫止血，压住血管破口的两端予以缝合。临床上经前路行L5、S1手术时需测量腹主动脉分叉点到第5腰椎下缘的距离，以决定手术操作区域。

1.2 髂总动脉

髂总动脉自腹主动脉分出，沿腰大肌内侧缘斜向外下，止于同侧骶髂关节前方，续分成髂外、髂内动脉。左髂总动脉成年男性长(4.63 ±0.13)cm，成年女性长(4.30 ±0.19)cm。右髂总动脉成年男性长(4.23±0.13)mm，成年女性长(4.05±0.22)mm［5］。

髂总动脉在沿途发出一些不恒定的小支，值得注意的是髂总动脉常存在外侧支，其出现率国外为35%，国内为30.76%，多起于髂总动脉远侧1/3段［6-7］。髂腰动脉偶有起于髂总动脉远侧l/3段，出现率为1.26%。因此，临床上行L4、L5前路手术，需要游离髂总动脉时，应警惕存在外侧支、髂腰动脉这两种变异情况，应妥善结扎。

1.3 腰动脉

腰动脉从腹主动脉的后外侧发出，常有4对，第1腰动脉起点有83.9%位于L1中份～L2，第2腰动脉的起点有84.8%位于L2中份，第3腰动脉起点有93.9%位于L3中份，第4腰动脉起点有90.9%位于L4中上份。腰动脉从腹主动脉发出后，走行于相应椎体的后外侧、交感干的后方，在相邻椎体横突间进入腹后壁的肌肉。右腰动脉行于下腔静脉的后方。右第1、2腰动脉和左第1腰动脉分别位于相应膈脚的后方。两侧腰动脉都经过腰大肌腱弓的深面走在腰大肌和腰丛的后方，上3对腰动脉位于腰方肌的后方，第4对腰动脉常在腰方肌的前方。腰动脉有前支、背支、脊支3个主要分支［3］。腰动脉与腹主动脉的夹角见表1［8-9］。第1～4腰动脉本干长度依次为:(37.35±11.45)mm、(34.78 ± 9.51)mm、(32.74 ± 9.04)mm、(31.37±7.30)mm。第1～5腰动脉相邻动脉的间距依次为:(29.59 ±6.47)mm、(26.16 ±3.93)mm、(23.26 ±4.40)mm、(56.79 ±20.37)mm［10-11］。

腰椎前方手术常常需要结扎腰动脉，右侧腰动脉走形于下腔静脉后方，结扎右侧腰动脉时应特别注意勿损伤下腔静脉。术中腰动脉一旦损伤，出血凶猛，止血困难，可用血管造影技术找到出血位置后行介入栓塞止血。

1.4 骶正中动脉

自腹主动脉终端后上方发出，在第5腰椎、骶骨、尾骨前方沿中线下行［12］。前方有交感神经的腹下丛，且在第5腰椎水平还有髂总静脉越过。进行L5/S1前路手术时，应特别注意骶正中动脉，并妥善处理，如果出血，应压迫止血，不宜电凝，以避免电凝对腹下神经丛的热灼伤。

表1 腰动脉与腹主动脉夹角±s，度)

表1 腰动脉与腹主动脉夹角±s，度)

2 静脉

静脉管壁薄、韧性差，容易撕裂。因此，腰椎前路手术存在损伤血管的风险［13-14］。

2.1 下腔静脉

下腔静脉在L5或L4椎体前方，由左右髂总静脉汇合而成。下腔静脉起始点与左髂总动脉相邻;前方有肠系膜根部及其内的血管神经斜行跨过，在十二指肠水平部以下有后腹膜覆盖;后方有下3个腰椎椎体及其椎间盘、前纵韧带、右侧的腰大肌、右交感干和右侧第3、4对腰动脉;右侧有输尿管、十二指肠降部、右肾内侧缘、肝右叶;左侧有主动脉、右膈肌脚、肝尾叶。下腔静脉前壁有1～6条属支，后壁有2～9条属支汇入［15］。

2.2 髂总静脉

由髂外和髂内静脉汇合而成，左髂总静脉长5.23 cm，右髂总静脉长3.5 cm。髂总静脉起点到第5腰椎下缘的距离成年男性为 2.2 cm、成年女性为 2.4 cm［10］。左髂总静脉与右髂总动脉之间的横向距离在第5腰椎体中份为(2.1±0.9)cm，在L5/S1椎间盘平面为(3.3 ± 0.9)cm［11］，因此，在腹部大血管分叉下方实施L5/S1手术是可行的。

2.3 腰静脉

腰静脉有4对，但变异较多。腰静脉背侧属支收集腰肌和腰部皮肤的血液。并与奇静脉和半奇静脉的属支相吻合。腰静脉腹侧属支收集后壁、外侧壁和前壁的血液。在脊柱附近，腰静脉引流椎静脉丛的血液，并通过腰升静脉与椎静脉丛相通。第3、4腰静脉位置较恒定，从相应椎体的两侧向前，自后方汇入下腔静脉。左腰静脉位于腹主动脉的后方，行径较长。

2.4 腰升静脉

腰升静脉在L1椎体中份，走行于横突根与椎体相交处，在椎间孔高度则走行于椎间孔前缘的骨膜表面，前方为腰大肌所覆盖，向上注入奇静脉或半奇静脉，向下注入髂静脉，向内借腰静脉注入下腔静脉。腰升静脉变异多，在手术暴露或牵拉血管时容易损伤［16］。手术中正确辨认腰椎前方节段血管及其变异并及时结扎是避免术中撕裂血管引起大出血或者术后出血的关键。

2.5 骶正中静脉

为两支小静脉，与同名动脉伴行，最后合成一干，注入左髂总静脉或左右髂总静脉的交角处。

3 神经

3.1 腰神经根

腰神经在椎间孔内由前根和后根组成。自上而下腰神经根和硬脊膜形成的夹角逐渐变小，神经根自发出点到椎间管内口的长度逐渐增加，神经根的直径自上而下逐渐变大［17］。腰神经分为脊膜支、交通支、前支和后支。后支主干长约5～10 mm，以第5腰神经后支主干最长，第1腰神经后支主干最短［18］。第1～4腰神经后内侧支在下位腰椎横突后面，向下行于横突及上关节突所形成的沟内，绕过上关节突的外侧缘进入后内侧骨纤维管，分布于关节连线内侧的关节囊、韧带及肌肉。第5腰神经后内侧支进入骶骨上关节突、骶翼间沟下行，进入腰神经后内侧骨纤维管。后外侧支由后支发出、较粗，与血管伴行，出后支骨纤维孔，沿横突背面向外下斜行，经骶棘肌穿腰背筋膜至皮下。

3.2 腰交感干

腰交感干的左干与腹主动脉相邻，其下段位于左髂总静脉后方;右干位于下腔静脉后方，偶有第1、2腰静脉越过，干的下段位于右髂总静脉后方。

3.3 自主神经丛

腹膜后有由交感与副交感神经组成的自主神经丛，重要的有腹腔丛、腹主动脉丛、上腹下丛、下腹下丛和肠系膜下丛。下腹神经丛在左髂动脉前方走形，L5、S1手术时应注意保护，以免损伤下腹下丛导致射精障碍继发男性不育。

腰椎前方手术入路主要包括前外侧腹膜后入路、正中经腹入路、旁正中腹膜外入路三种。前外侧腹膜后入路和旁正中腹膜外入路多采用左侧切口，操作较安全，而经腹入路术后易发生肠麻痹，相比较旁正中腹膜外入路更具优势。但无论何种入路，腰椎前方涉及诸多血管、神经等复杂的解剖结构，术中稍有不慎将造成严重的后果。因此，牢记腰椎前方手术入路相关的应用解剖知识是安全、有效进行脊柱前路手术的前提和基础。

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